右美托咪定對剖宮產術后惡心嘔吐的影響

張西龍 韓勇 欒翰林 馮子銘 屠偉峰 賈濟

1西安市鄠邑區婦幼保健院麻醉科（西安710300）；2廣州軍區廣州總醫院麻醉科（廣州510010）

術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomit?ing，PONV）是手術后最為常見的并發癥之一，好發于婦產科和胃腸外科手術后，PONV雖不會對患者生命造成直接威脅，但會造成患者生存質量下降，嚴重者，可引起傷口裂開和住院時間延長［1-3］。目前，防治術后惡心嘔吐的方法主要依靠藥物，如胃復安（又名甲氧氯普胺）和五羥色胺抑制劑等，如昂丹司瓊、多拉司瓊和帕洛諾司瓊等，上述藥物雖然有效，但一方面會引起嗜睡、頭暈等不良反應，另一方面也不能完全抑制PONV的發生［4-7］。因此，亟待尋找更為安全有效的藥物，以降低PONV的發生。右美托咪定（dexmedetomidine，DEX）是一種腎上腺素α2受體激動劑，臨床上廣泛用于術中鎮靜［8］，新近研究表明，術中應用DEX，可降低PONV發生率，而術后靜脈鎮痛藥物中添加DEX，是否具有降低剖宮產PONV的作用，尚未見報道［9-11］。

1 對象與方法

1.1 研究對象本研究通過了廣州軍區廣州總醫院和陜西省西安市鄠邑區婦幼保健院倫理委員會審核，納入了2016年4月30日至2017年5月15日，在廣州總醫院（48例）和西安市鄠邑區婦幼保健院（67例）進行剖宮產的115例患者，將患者隨機分為2組，分別為鎮痛泵中不加DEX的Control組，57例，和加了右美托咪定的DEX組，58例，患者一般資料如表1所示。兩組患者年齡、體質指數（body mass index，BMI）、妊娠周數和初產婦/經產婦比例等一般資料經檢驗，無統計學差異（P＞ 0.05）。

表1 納入病例一般情況比較Tab.1 Baseline characteristics of the cases in the two groups±s

表1 納入病例一般情況比較Tab.1 Baseline characteristics of the cases in the two groups±s

分組年齡（周歲）BMI（kg/m2）孕周數ASA分級（Ⅰ/Ⅱ）初產/經產Control組（n=57）28.4±4.8 27.5±2.1 37.2±1.2 40/17 32/25 DEX組（n=58）28.7±5.0 27.2±2.4 37.4±1.6 41/17 31/27 P值0.451 0.535 0.476 0.285 0.193

1.2 納入和排除標準納入標準：（1）足月妊娠：懷孕37～42周；（2）美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；（3）無嚴重心臟、肝臟和腎臟疾病。排除標準：（1）妊娠高血壓綜合征患者；（2）不適宜做腰硬聯合神經阻滯麻醉者；（3）術前或術后服用中樞鎮靜藥或止吐藥；（4）有胃腸道疾病患者；（5）竇性心動過緩者；（6）房室傳導阻滯者；（7）呼吸睡眠暫停綜合征患者（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）。

1.3 麻醉和術后靜脈鎮痛方法麻醉方法：所有患者均采用腰硬聯合麻醉，在L3/L4或L4/L5腰椎間隙進行腰硬聯合穿刺，蛛網膜下腔注入布比卡因10 mg后，硬膜外腔置管，將麻醉平面調節至T8-T10水平，根據術中患者麻醉情況，必要時硬膜外注入濃度為1%的利多卡因，以加強麻醉效果，術畢，拔出硬膜外腔導管。

術后鎮痛方法：采用患者自控靜脈鎮痛（patient?controlled intravenous analgesia，PCIA），鎮痛泵藥液總體積為120 mL，Control組配方為：舒芬太尼（Sufentanyl，SUF，宜昌人福藥業有限公司）2 μg/kg+ 氟比洛芬酯（Flurbiprofen Axetil，FLA，北京泰德制藥有限公司）2 mg/kg+帕洛諾司瓊（Palonosetron，PAL，山東齊魯制藥有限公司）10 μg/kg；DEX 組配方為：DEX（江蘇恒瑞制藥有限公司）4 μg/kg+SUF 2 μg/kg+FLA 2 mg/kg+PAL 10 μg/kg。兩組背景劑量均為2 mL/h，患者單次按壓注藥量為2 mL，單次按壓間隔時間為15 min，注藥速度不超過12 mL/h。

1.4 觀測指標（1）患者術后疼痛評分，采用口述疼痛評分法（verbal rating scale，VRS），0分為完全不痛，10分為無法忍受之疼痛，評價術后24 h和48 h患者的疼痛情況；（2）采用視覺模擬評分（Visual analog scale，VAS）對PONV的嚴重程度進行評價［12］：分別評定術后24 h和48 h的PONV程度，該標準將術后惡心嘔吐的嚴重程度進行了量化，具體方法為：以10 cm的尺子，在刻度為0 cm時，代表沒有任何嘔吐的感覺，在10 cm時代表最為強烈的嘔吐；（3）觀測患者術后48 h內鎮痛泵按壓總次數；（4）觀察術后48 h患者鎮痛泵中消耗藥液體積。

1.5 數據統計本研究所有數據采用SPSS 20.0進行統計學分析，計量資料采用單因素方差分析檢測組間差異性，計量資料數據采用均數±標準差表示，采用卡方檢驗（χ2）檢測組間差異性，P＜0.05被認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者鎮痛情況比較在術后6、12、24 h和48 h分別對納入病例的疼痛情況進行評分（圖1），結果顯示：術后各時間點，對照組疼痛評分分別為3.1±0.9、3.2±1.0、3.5±1.1和3.0±0.8，而DEX組術后各時間點的VRS評分分別為2.8±0.9、3.1±1.1、3.2±1.4和2.5±1.2，兩組各個時間點相比，VRS評分無統計學差異（t=0.347，P=0.823；t=0.385，P=0.632；t=0.537，P=0.454；t=1.103，P=0.289），表明DEX對剖宮產術后鎮痛水平的改善無顯著影響。

2.2 兩組患者發生PONV情況比較術后24 h和48 h分別評價了納入病例的PONV情況，結果顯示，在術后24 h（圖2A）和48 h（圖2B），對照組的PONV評分為4.0±1.2和4.1±1.3，而DEX組術后24 h和48 h的PONV評分分別為2.4±0.8和2.1±0.6，兩組在術后24 h和48 h PONV水平相比，DEX組的PONV評分在術后24 h和48 h，顯著低于對照組水平（t=11.742，P=0.002；t=13.497，P=0.002），表明DEX的應用可緩解剖宮產手術患者術后PONV的發生。

圖1 術后6、12、24和48 h兩組患者疼痛評分情況Fig.1 Verbal Rating Scale of the patients at 6，12，24 and 48 h after operation

圖2 術后24 h和48 h兩組患者發生PONV情況Fig.2 PONV VAS level of the patients at 24 h and 48 h after operation

2.3 兩組患者按壓鎮痛泵情況比較截止術后48 h，分別統計了納入病例的鎮痛泵有效按壓次數，結果顯示，對照組的鎮痛泵總按壓次數為（3.0±1.6）次，而DEX組的總按壓次數為（1.5±0.8）次，兩組按壓總次數存在統計學差異（t=12.357，P=0.019），以上結果表明對照組的病例需要增加更多的藥物才能達到適宜的鎮痛效果。見圖3A。

2.4 兩組患者消耗鎮痛藥液情況比較在術后48 h筆者分別統計了鎮痛泵內的藥物消耗總體積，結果顯示，對照組的鎮痛泵總的藥物消耗總體積為（111.4±6.2）mL，而DEX組的藥物消耗總體積為（99.8±3.4）mL，兩組在消耗藥物量上存在統計學差異（t=1.231，P=0.021），表明DEX組的病例需要較少的藥物消耗量即可達到較為滿意的鎮痛效果。

3 討論

本研究納入了115例剖宮產手術患者，將其隨機分為對照組和DEX組，通過觀察了術后48 h內的鎮痛情況、PONV情況和48 h的鎮痛泵按壓次數和總的鎮痛藥物消耗量，筆者發現，兩組鎮痛水平雖無顯著統計學差異，但DEX組的PONV程度要比對照組明顯減輕，且鎮痛泵總按壓次數更少，藥物消耗量也更少，以上結果表明：DEX可顯著降低剖宮產術后患者的PONV水平，并可有效降低鎮痛藥物的消耗量。

圖3 術后48 h兩組患者鎮痛泵按壓次數和泵內藥物消耗量Fig.3 Total press times and consumed drug volume by 48 h after operation

PONV是麻醉和手術后最為常見的并發癥之一，其發生機制非常復雜［13-16］。在PONV發生的高危患者中，其發生率甚至可高達80%，雖然PONV對患者的生命安全不會造成直接威脅，但反復發生的PONV會嚴重降低患者術后的生活質量，嚴重的話，可能會引起患者體內電解質紊亂（如胃液大量喪失，可能會引起低血鉀和代謝性堿中毒）、傷口裂開和住院時間延長。目前公認的能夠增加PONV的危險因素有：（1）患者因素。主要包括女性、有暈動病史和非吸煙患者等；（2）藥物因素。主要包括阿片類藥物的使用、硫苯妥鈉、依托咪酯和氯胺酮等麻醉藥物的使用；（3）手術因素。包括長時間的手術（尤其是時長＞3 h的腹腔手術）和手術牽拉刺激等［17-18］。目前，防治PONV的措施主要是藥物治療，少數患者也可通過中醫針灸以達到緩解的目的［19］。常用的防治PONV的藥物主要有胃復安和5?HT受體抑制劑等，但上述藥物，可能會引起嗜睡、頭暈等不良反應，因此，亟待尋找效果更好、更為安全的藥物，用于PONV的防治。DEX是一種腎上腺素α2受體激動劑，在臨床上，DEX被廣泛應用于術中鎮靜，可部分替代靜脈全身麻醉藥丙泊酚的麻醉作用和咪達唑侖的鎮靜作用，且常規劑量不引起呼吸抑制。最新研究［20-21］顯示，DEX還具有一定器官保護作用，可有效降低腦缺血和心肌缺血損傷。在多項臨床研究［9-11］中發現，術中應用DEX，可有效降低全麻手術后PONV的發生率，其機制可能與DEX應用后，降低了阿片類藥物的使用量有關。在本研究中，筆者發現DEX可有效緩解剖宮產術后惡心嘔吐的發生，并降低了止痛藥物的使用量，如個別患者感到疼痛明顯，外科醫生可酌情給予曲馬多或地佐辛等止痛藥物，以緩解患者疼痛癥狀。由于筆者在鎮痛泵中加入的鎮痛藥物有阿片受體激動劑舒芬太尼和非甾體類抗炎藥（nonsteroidal anti?inflammatory drug，NSAID）氟比洛芬酯，而阿片類藥物的應用雖然具有鎮痛作用，但同時可能會增加PONV的安生率，而NSAID類藥物也有一定的胃腸道刺激癥狀，因此，我們推測DEX降低PONV的機制可能與降低鎮痛藥物使用量有關［22］。其次，DEX又有鎮靜作用，在鎮靜狀態，人體對外界的刺激和身體不適的反應，會一定程度下降，因此，筆者推測，DEX降低PONV的機制也可能與其產生的鎮靜作用有關。當然，這需要進一步研究加以證實。但本研究未發現患者出現心動過緩或過度鎮靜等不良反應。我國現已全面放開生育二孩，人口將會在未來數年內有一定程度的增加，由于我國剖宮產率長期居于世界前列，這也同樣意味著剖宮產數量會進一步增加，本研究發現，一方面為緩解剖宮產PONV提供了一種新的選擇；另一方面，DEX的應用可降低鎮痛藥物消耗量的結果，可能也意味著醫療花費的降低，對于現在還并不富裕的中國，具有一定的現實意義。