鼻內給予右美托咪定對氣管插管患者眼內壓及血流動力學的影響

杜雪芳 趙陽 陳蕾 樊躍偉 郭瓊梅

1河北省眼科醫院麻醉科（河北邢臺 054001）；2河北醫科大學第一醫院麻醉科（石家莊 058000）

氣管插管全身麻醉是臨床常用的麻醉方式，可保障術中氣道通暢，防止全麻藥物、肌松藥物對呼吸的抑制，在顱腦手術、開胸手術等領域應用比較廣泛。麻醉藥物的選擇對手術的順利實施具有重要的意義，理想的麻醉藥物應達到滿意的鎮痛、鎮靜效果，同時不應引起眼內壓（IOP）、血流動力學等指標的劇烈波動［1］。

右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，具有抗焦慮、鎮靜、鎮痛、抗交感等作用，對呼吸的抑制作用小，臨床將其作為氣管插管全身麻醉的輔助麻醉用藥。其給藥途徑多樣，靜脈內給藥、椎管內給藥、關節腔給藥、肌間隙給藥、鼻腔內給藥均可實施［2］。本研究探討了鼻內給予右美托咪定對氣管插管患者IOP及血流動力學的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年2月至2017年2月在我院擇期行全麻氣管插管手術93例，納入標準：（1）ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級；（2）患者及家屬知情同意并簽署同意書。排除標準：（1）有眼部疾病患者；（2）有心動過緩、房室傳導阻滯、高血壓、冠心病等疾病；（3）近1個月服用過β受體阻滯劑者；（4）麻醉藥品濫用及嗜酒者；（5）對右美托咪啶禁忌者。采用隨機數字表法，將患者隨機分為靜脈組（n=31）、鼻內組（n=32）和對照組（n=30），3組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data in three groups of patients ±s

表1 3組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data in three groups of patients ±s

體質指數（kg/m2）例數30 31 32Ⅱ級10 9 10組別對照組靜脈組鼻內組F/（χ2）值P值男/女（例）18/12 21/10 19/13 0.575＞0.05年齡（歲）41.26±8.43 40.50±9.11 41.40±8.72 1.036＞0.05 24.11±4.03 24.06±3.82 24.21±4.15 2.077＞0.05 ASA分級（例）Ⅰ級20 22 22 0.132＞0.05

1.2 麻醉方法所有患者入室時監測血壓、心電圖、血氧飽和度和呼吸頻率。采用Schiotz眼壓計進行IOP測定，矯正指針為0。幫助患者取低枕仰臥，雙眼常規表面麻醉，測定雙眼眼壓并記錄。將所有患者分為靜脈組、鼻內組和對照組，其中靜脈組給予靜脈注射0.6 g/kg右美托咪定；鼻內組給予鼻內滴入1.0 g/kg右美托咪定，滴鼻后反復輕揉2～3次；對照組不給予右美托咪定。給藥15 min后行麻醉誘導：依托咪酯0.3 mg/kg、芬太尼1.5μg/kg、琥珀膽堿1.5 mg/kg。常規驅氮給氧3 min，待肌顫停止后行氣管插管。麻醉維持采用3%七氟醚吸入，間斷靜脈給予芬太尼1 μg/kg和維庫溴胺。維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）4.3～4.6 kPa。

1.3 觀察指標監測麻醉誘導前（T0），氣管插管前（T1），氣管插管后1 min（T2）、3 min（T3）和5 min（T4）的IOP、平均動脈壓（MAP）和心率（HR）。

1.4 統計學方法統計分析采用SPSS 19.0軟件，計量資料采用x±s表示，組間比較使用重復測量方差分析或單因素方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗。計數資料比較使用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 各組不同時段IOP比較各組T0時IOP比較差異無統計學意義（P＜0.05）；對照組T1、T2、T3和T4時IOP明顯高于T0時水平（P＜0.05）；靜脈組和鼻內組T1時IOP明顯低于T0時水平（P＜0.05），而T2、T3和T4時IOP水平與T0時比較差異無統計學意義（P＞0.05）；靜脈組和鼻內組T1、T2、T3和T4時IOP均低于對照組（P＜0.05），而靜脈組和鼻內組各時間段IOP比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 各組不同時段IOP比較Tab.2 Comparison of IOP in different periods of each group ± s，mmHg

表2 各組不同時段IOP比較Tab.2 Comparison of IOP in different periods of each group ± s，mmHg

注：F時間×組間=65.403，F組間=21.033，F時間 =19.813，P＜0.05；a與T0時比較，P＜0.05；b與對照組比較，P＜0.05

例數30 31 32組別對照組靜脈組鼻內組F值P值T0 17.42±1.83 17.52±1.71 17.50±1.80 1.206＞0.05 T1 19.24±1.70a 15.80±1.69ab 16.03±1.90ab 10.812＜0.05 T2 20.72±1.81a 17.03±1.80b 17.12±1.91b 9.433＜0.05 T3 19.81±1.80a 16.89±1.90b 16.73±1.89b 11.068＜0.05 T4 19.40±1.80a 16.67±1.81b 16.63±1.82b 10.816＜0.05

2.2 各組不同時間段MAP和HR比較各組T0時MAP和HR比較差異無統計學意義（P＜0.05）；對照組T1、T2、T3和T4時MAP和HR明顯高于T0時水平（P＜0.05）；鼻內組T1、T2、T3和T4時MAP和HR水平與T0時比較差異無統計學意義（P＞0.05）；靜脈組和鼻內組T1、T2、T3和T4時MAP和HR均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 各組不同時段MAP和HR比較Tab.3 Comparison of MAP and HR at different periods of time ±s

表3 各組不同時段MAP和HR比較Tab.3 Comparison of MAP and HR at different periods of time ±s

注：MAP指標：F時間×組間 =70.103，F組間 =31.142，F時間 =22.163，P＜0.05；HR指標：F時間×組間 =64.036，F組間 =20.523，F時間 =21.163，P＜0.05；a與T0時比較，P＜0.05；b與對照組比較，P＜0.05

指標MAP（mmHg）組別對照組靜脈組鼻內組F值P值對照組靜脈組鼻內組F值P值例數30 31 32 HR（次/min）30 31 32 T0 90.46±8.80 90.12±7.10 90.06±8.22 1.322＞0.05 82.50±8.81 82.41±7.10 82.06±6.81 1.416＞0.05 T1 98.70±8.11a 83.51±7.80ab 87.06±8.10b 12.901＜0.05 90.53±7.44a 72.10±6.90ab 80.13±7.33b 18.803＜0.05 T2 116.20±9.20a 91.51±7.03b 93.11±9.06b 19.034＜0.05 94.52±7.81a 77.16±6.82b 81.41±7.93b 19.331＜0.05 T3 110.03±8.43a 87.88±7.90b 92.41±8.12b 15.170＜0.05 93.80±6.99a 76.50±7.33b 80.50±6.99b 15.071＜0.05 T4 99.41±7.20a 86.80±8.10b 87.03±7.92b 14.822＜0.05 83.23±7.68 77.03±8.03b 78.22±9.10b 17.820＜0.05

2.3 各組不良反應比較靜脈組發生心動過緩8例，發生率26.67%，鼻內組發生心動過緩1例，發生率為3.13%，對照組無心動過緩發生。靜脈組心動過緩發生率明顯高于鼻內組和對照組（χ2=4.893和6.790，P＜0.05）；靜脈組和鼻內組發生低IOP分別為3例和2例，發生率分別為9.68%和6.25%，兩組低IOP發生率比較差異無統計學意義（χ2=0.001，P＞0.05）；對照組發生高IOP 4例，發生率13.33%。

3 討論

3.1 研究背景近年來，氣管插管全身麻醉在外科手術中發揮著重要的作用［3］。但是由于氣管插管操作可引起藍斑-去甲腎上腺能神經軸和下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸興奮，血漿兒茶酚胺水平升高，會導致患者心率加快、血壓升高，產生劇烈的血流動力學指標波動，對于伴有心腦血管疾病、顱內動脈瘤、青光眼或其他眼外傷的患者產生威脅［4］。如何采取有效的措施使患者平穩、順利完成手術一直是麻醉工作的研究熱點［5］。國內常用的肌松藥物琥珀膽堿肌松效果良好，有利于快速氣管插管［6］，但有研究［7］發現，該藥可升高患者眼內壓，不利于眼房水的排除有關。因此維持氣管插管全身麻醉手術中患者眼內壓和血流動力學穩定的相關研究具有重要的現實意義［8］。

3.2 3組不同時段IOP比較右美托咪定可作用于腦α2腎上腺素受體，抑制神經元放電，產生中樞抗交感作用，維持眼內壓和血流動力學穩定［9］。本研究發現，不予給藥時，氣管插管操作可導致患者的眼內壓升高，而術前給予右美托咪定則可有效降低因氣管插管時應用琥珀膽堿導致的眼內壓升高，這可能是由于右美托咪定可直接收縮睫狀體回流血管，減少眼房水的生成［10］。同時可削弱交感神經對眼排水系統血管的張力，有利于眼房水的排除［11］。而靜脈組和鼻內組患者各時間段眼內壓比較無統計學差異，說明術前給予右美托咪定可減輕氣管插管時及氣管插管后的眼內壓升高，但與給藥方式無關，靜脈給藥和鼻內給藥在降低氣管插管時應用琥珀膽堿導致的眼內壓升高方面效果相似。

3.3 3組不同時間段MAP和HR比較本研究中靜脈組和鼻內組在氣管插管后的各時間段MAP和HR均低于對照組，說明術前給予右美托咪定可減輕氣管插管時及氣管插管后的血流動力學指標波動，但與給藥方式無關。靜脈注射右美托咪定劑量為0.6 g/kg，鼻內滴入右美托咪定劑量為1.0 g/kg，通過分析用藥劑量發現，在獲得相似的降低眼內壓、維持血流動力學穩定效果時靜脈注射劑量小于鼻內滴入劑量，這可能與右美托咪定經鼻黏膜吸收時有部分流入鼻咽腔，進而降低生物利用度有關［12］。

3.4 3組不良反應比較本研究發現，氣管插管全身麻醉患者使用右美托咪定后的不良反應以心動過緩、低眼內壓比較常見，其中靜脈組心動過緩發生率高于鼻內組，提示在抑制氣管插管引起的血流動力學及IOP波動中，鼻內給予右美托咪定比靜脈用藥的心血管并發癥風險更小。其中靜脈組低眼內壓的發生率雖然在數值上略高于鼻內組，但并不存在統計學差異，這可能與本研究的樣本量較少有關，在今后的工作中還需進行大樣本研究進一步證實。