不同體位對重型顱腦損傷患者氣管切開術后吸痰效果的影響

曾惠莉 曾志生 曾靜

惠州惠東縣人民醫院（廣東惠州 516300）

重型顱腦損傷（severe graniocerebral injury，SCI）是神經外科創傷中的一種嚴重損傷，易導致全身多系統損害及功能紊亂，對患者的生命造成嚴重威脅，死亡率高達50%［1-2］。上呼吸道梗阻是SCI患者通氣不足的最常見原因，臨床上為保持呼吸道通暢，一般采取氣管切開的方法進行治療。而在氣管切開早期，氣道黏膜處于高分泌及水腫損傷的狀態，易使患者呼吸道分泌物增加，咳嗽及吞咽功能減弱，導致痰液等不易排出，從而引發肺部感染［3］。在氣道護理中，及時有效地清理呼吸道分泌物及誤吸物是預防肺部感染、改善患者預后的關鍵。而對于如何安全有效的吸痰，國內外學者的看法不一。目前在臨床治療中，吸痰體位的選擇往往依靠護理人員的經驗進行判斷。有文獻報道［4］，給氣管切開的急性腦卒中患者吸痰時，取側臥位，床頭抬高15～30°，能改善患者的吸痰量，提高患者吸痰耐受性，有效降低患者呼吸道感染、黏膜損傷等并發癥，吸痰效果優于平臥位。而側臥位護理人員發現在護理側臥位患者時，耗費體力，沒有半臥位容易實施，且不是所有患者都能接受，有些患者甚至在護理的過程中出現顏面浮腫。因此，本研究通過采取兩種不同的體位吸痰，對比其對SCI患者吸痰耐受性、黏膜損傷、肺部感染等的影響，探索更佳的吸痰體位，以尋求更高效的氣道管理方法，從而改善患者的預后和促進康復。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取惠東縣人民醫院2016年1月至2017年10月顱腦外科收治的70例重型顱腦損傷的患者為研究對象。致傷原因為：交通事故、高處墜落、跌傷和軋傷等。納入標準：（1）經頭顱CT或MRI確診的重型顱腦損傷患者，GCS≤8分，昏迷＞6 h，有明顯的陽性體征；（2）入院后均需行氣管切開治療患者（氣管切開時間均≥ 1周）；（3）年齡≥ 18歲；（4）患者家屬同意并簽署知情同意書者。排除標準：（1）既往有嚴重的心肺疾病和腎臟疾病患者；（2）已有肺部感染的患者；（3）有脊柱畸形和胸腰椎骨折的患者；（4）有鼻中隔偏曲或鼻腔狹窄等有經鼻吸痰禁忌證患者。將所有符合納入標準的研究對象根據入院前后順序編號，采用數字隨機表法隨機分為兩組。A組（35例），男30例，女5例，年齡18～68歲，平均為（42.37±12.81）歲，GCS評分平均為（5.69±1.37）分。B組（35例），男26例，女9例，年齡21～72歲，平均為（43.26±11.49）歲，GCS評分平均為（6.17±1.45）分。兩組在性別、年齡、文化程度、GCS評分、血壓、氣切方式、付費方式等方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 自制研究資料登記表登記表根據本研究的目的和要求，同時查閱國內外相關文獻和咨詢臨床專家意見及反復修改而成。登記表包括：（1）患者基本信息表，內容包括：姓名、年齡、性別、床號、住院號、文化程度、GCS評分、瞳孔大小及對光反射、診斷名稱、氣管切開時間、手術名稱、既往史等。（2）吸痰信息登記表，內容包括：氣管切開術后第2天、第7天吸痰前后的SpO2、血壓和HR，痰液性質、吸痰評分、吸痰耐受性和呼吸道黏膜損傷情況及痰培養情況等。

1.2.2 培訓研究者首先對研究組成員（顱腦外科護士和護士長、管床醫生和主任）講解本課題的研究目的和具體方法，使其充分了解研究重要性，然后進行理論培訓和操作練習，使研究組成員能熟練掌握兩種不同體位吸痰的方法及注意事項。

1.2.3 吸痰體位A組患者采取床頭抬高15～30°，仰臥位，頭偏向一側進行吸痰；B組患者采取床頭抬高 15～30°，背后放45°楔形墊，側臥45°進行吸痰。吸痰完畢，兩組患者均安置為原來的體位，且在觀察時間段都采取同種體位進行吸痰。

1.2.4 吸痰方法兩組患者均采取按需吸痰法。當患者出現以下任意吸痰指征時，立即予以吸痰。吸痰指征［5］：患者有刺激性咳痰，氣管導管外可見有分泌物附著，或口鼻腔有分泌物流出，聽診肺部呼吸音弱、可聞及痰鳴音；患者出現煩躁不安等不良表現；呼吸音低或呼吸頻率加快；心率減慢、血壓升高，通氣量減少等；SpO2出現進行性下降。每次吸痰前均予以翻身、拍背、聽痰鳴音、吸入3 min純氧（氧體積分數為100%）等。然后用無菌生理鹽水試吸，調節好負壓，在嚴格無菌操作下，首先吸患者氣管切開處，再吸口鼻腔內的分泌物。吸痰管插入的深度為將吸痰管插入氣道至遇到阻力再上提0.5～1 cm再打開負壓進行吸引。吸痰后，若痰鳴音未減輕，記錄吸痰一次，再進行二次吸痰，到痰鳴音減輕或消失為止。

1.3 觀察指標觀察兩組SCI患者第2天、第7天上午8：00后和下午2：00以后第一次吸痰時的以下指標。吸痰前后3 min SpO2、HR、吸痰耐受性、吸痰評分、呼吸道黏膜損傷情況和痰培養情況。具體的診斷和標準為：（1）吸痰耐受性［6］：Ⅰ度（能耐受）：吸痰時患者未出現惡心、劇烈嗆咳，吸痰后呼吸困難明顯緩解；Ⅱ度（可耐受）：吸痰時患者出現輕度惡心、嗆咳，吸痰后呼吸困難癥狀輕度緩解；Ⅲ度（不能耐受）：吸痰時患者出現劇烈嗆咳或憋氣、惡心，未緩解呼吸困難癥狀。（2）吸痰次數：第2天和第7天24 h吸痰總次數。（3）呼吸道黏膜損傷情況：吸痰時肉眼可見的血性痰或痰中帶血為氣道黏膜損傷。

1.4 統計學方法采用Epidata3.1軟件雙人錄入，建立分析數據庫，采用SPSS 20.0軟件進行統計分析。計量資料用表示，計數資料用例數（構成比）表示。符合正態分布的定量資料采用兩獨立樣本t檢驗，不符合正態分布的定量資料以及等級資料采用Mann?WhitneyU檢驗，定性資料采用χ2檢驗，檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者吸痰前后3 min SpO2、HR和24 h吸痰總次數的比較本研究結果顯示，兩組患者在吸痰前3 min SpO2、HR比較差異無統計學意義（P＞0.05）。A、B兩組在吸痰后3 min的SpO2比較差異有統計學意義（t=24.494，P＜0.01），HR比較差異無統計學意義。第2天和第7天24 h吸痰總次數比較差異均有統計學意義。見表1。

表1 兩組患者吸痰前后3 min SpO2、HR和24 h吸痰總次數比較Tab.1 Comparison of the total number of SpO2，HR and at 3 min before and after and 24 h sputum sucking in both groups ± s

表1 兩組患者吸痰前后3 min SpO2、HR和24 h吸痰總次數比較Tab.1 Comparison of the total number of SpO2，HR and at 3 min before and after and 24 h sputum sucking in both groups ± s

吸痰后Sp02 95.23±1.83 96.23±1.00 24.494 0.001組別A組B組t值P值例數35 35吸痰前Sp02（%）93.83±1.65 95.54±1.24 9.370 0.312 HR（次/min）82.00±7.22 79.00±10.98 31.511 0.210 HR 86.45±5.90 82.34±9.76 27.905 0.312 24 h吸痰總次數第2天11.97±1.67 10.23±1.59 17.126 0.017第7天12.46±1.85 10.40±1.72 19.578 0.012

2.2 兩組患者第2天、第7天吸痰過程中耐受性比較氣管切開術后第2天A組患者出現Ⅲ度吸痰耐受性為32.9%，B組為17.1%，兩組吸痰耐受比較差異有統計學意義（χ2=6.303，P＜0.05）。第7天兩組患者吸痰耐受性均降低，但B組患者的吸痰耐受性比A組好，差異具有統計學差異（χ2=7.146，P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者兩個時間段吸痰過程中耐受情況比較Tab.2 Comparison of tolerance during sucking between two groups of patients in two periods 次（%）

2.3 兩組患者呼吸道黏膜損傷情況比較本研究結果顯示，A、B兩組患者第2天黏膜損傷情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），第7天A組患者呼吸道黏膜損傷情況達到20例，占28.6%，B組患者9例，占12.9%，兩組比較差異有統計學意義（χ2=0.022，P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者呼吸道黏膜損傷情況比較Tab.3 Comparison of respiratory mucosal damage in two groups 次（%）

2.4 兩組患者痰培養結果情況比較納入的70例患者氣管切開后當天均做痰培養檢查，痰培養結果均為陰性。第7天痰培養結果顯示，A組患者痰培養陽性率為40.9%，B組患者為14.3%，兩組患者痰培養結果比較差異具有統計學意義（χ2=5.851，P＜0.05）。

3 討論

3.1 不同吸痰體位對患者SpO2、HR、吸痰總次數的影響PaO2是反應呼吸循環的重要指標，而外呼吸功能障礙引起的直接效應是血液氣體的變化，即 PaO2降低，同時伴有 PaCO2增高或降低［7］。臨床工作中通常采用動脈血氣分析和PaO2監測兩種形式判斷患者機體缺氧情況［8］。但考慮到動脈血氣分析結果對啟動氣管切開按需吸痰的時效性、可行性和操作的有創性、技術的普及性等因素，本研究選擇SpO2作為觀察指標。結果顯示A、B兩組患者經過吸痰后，HR和SpO2都有一定的提升，與曾梁楠［9］研究結果相似。但B組患者的SpO2的在吸痰前和吸痰后都比A組患者高，吸痰后3 min兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。研究顯示［10］，對氣管切開的ICU患者采取側臥位吸痰，可以減少胃內容物的誤吸，提高患者的SpO2，降低呼吸機相關性肺炎的發生率，顯著縮短機械通氣時間，提高肺的順應性，降低通氣壓力，減少因通氣引發的肺損傷的危險。因此，采取側臥45°的吸痰體位更利于患者分泌物的排出，增加肺通氣，使氧含量迅速上升，有利于改善腦氧代謝及腦血管通透性，緩解腦水腫，降低顱內壓。另外，本研究中，B組患者的吸痰方式24 h內的吸痰總次數比A組的低，平均為（10.40±1.72）次，吸痰體位的改變導致吸痰次數減少，這不僅有利于減少了顱內壓升高的風險，也有利于減少護士的工作量，提高護理工作效率及質量。

3.2 不同吸痰體位對患者吸痰耐受性的影響美國治療呼吸學會（AARC）2010年臨床實踐指南指出［11］，有效的吸痰是清除氣道異物，維持呼吸道通暢、預防肺部并發癥的一項重要措施。吸痰的目的在于保持呼吸道的通暢，進而減少氣管導管阻塞、缺氧和肺部感染等并發癥的發生。但吸痰操作容易刺激到患者氣道而引發咳嗽反射，進而引起患者顱內壓（ICP）的波動。將ICP控制在合理范圍是治療SCI患者的一個重要原則，其目的是保證患者腦組織的血流灌注，避免繼發性腦損傷的發生。本研究結果顯示，氣管切開7 d后，雖然A、B兩組患者的吸痰耐受性都降低，但側臥45°吸痰法比仰臥位效果更好，吸痰耐受性更高，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。雖然45°側臥位吸痰有助于減少ICP的波動、提高患者吸痰的舒適度，但是對于患者來說，吸痰是一個損傷性的操作，因此護理工作中，為了增加患者的耐受性和舒適度，護理人員不僅需要熟練掌握吸痰的具體方法、吸痰的深度、氣道濕化方法、氣管套管和氣囊的管理技術等，還需根據患者的病情及耐受程度，采取合適的體位進行吸痰，做到有效吸痰，以維持患者氣道通暢，糾正缺氧狀態，提高吸痰效果，減少誤吸和肺部感染的發生率。

3.3 不同吸痰體位對患者器官黏膜和肺部感染的影響呼吸道有復雜而完善的系統，氣管黏膜形成了人體呼吸道的天然屏障，而反復不合理的氣道內吸引，則可導致呼吸道黏膜的損害，屏障作用減弱，增加感染的概率［12］。本研究顯示，第7天B組患者黏膜損傷率比A組低，肺部感染率也比A組低26%，差異有統計學意義（P＜0.05）。由于仰臥位吸痰無法將患者氣道內的痰液吸凈，吸痰次數增加，氣道頻繁受到刺激，導致氣道黏膜損傷，致使細菌入侵機會增加，肺部感染率隨之增加。而側臥45°吸痰能吸凈患者氣道分泌物，日吸痰次數減少，吸痰管接觸氣道黏膜的機會少，對患者刺激較小，從而降低了黏膜損傷率和肺部感染率，進而可以減少由肺部感染引起的呼吸功能紊亂、重要組織臟器功能損害等并發癥預防肺部感染，改善患者預后。因此，與仰臥位相比較，對患者采用床頭抬高15～30°，側臥45°吸痰方式更為安全有效。

由于條件的限制，本研究存在一定的局限性，本研究為單中心小樣本的研究，患者選擇和數據的采集可能存在一定的偏倚，尚需多中心大樣本研究進一步證實上述結果。綜上所述，SCI昏迷患者氣管切開吸痰術作為神經外科一項基本的護理操作，其正確、安全有效與否對重型顱腦損傷患者的治療結果和預后至關重要。在臨床實踐中，我們醫護人員應該不斷探尋更加正確、對患者損害更小的吸痰護理方法，從而降低并發癥和提高治愈率，促進患者的更快康復。