溫陽利水法立論組方外敷對脾腎陽虛型惡性腹水患者生活質量的影響

胡南華 何勝利* 沈 婕 孫 杰

（上海市閔行區腫瘤醫院中西醫結合科，上海 200240）

晚期腫瘤合并惡性腹水預后差，生存期短，后期多出現腹脹痛、納差、呼吸困難、乏力等癥，嚴重影響了患者生活質量。針對卡式評分較低（＜60）的惡性腹水患者，盡可能地緩解癥狀、減輕痛苦是臨床第一要務。我們的前期觀察中發現卡式評分較低的惡性腹水患者中醫辨證以脾腎陽虛型為多見，因此我們以溫陽利水法為主要治則，自擬方外敷治療惡性腹水，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2013年6月至2016年12月我科住院部收治的晚期腫瘤合并惡性腹水患者66例，脫落6例，完成觀察60例，隨機分為常規組和外敷組各30例。經t或χ2檢驗，兩組患者在年齡、性別、中醫癥候積分、卡氏評分方面，P值均＞0.05，差異均無統計學意義，說明兩組基線水平具有可比性，見表1。

表1 治療前兩組患者病種分布、年齡、性別、中醫證候積分、卡氏評分比較（±s）

表1 治療前兩組患者病種分布、年齡、性別、中醫證候積分、卡氏評分比較（±s）

例數 年齡(歲) 性別 中醫證候積分 卡氏評分男女常規組 30 62.38±10.321416 8.31±1.45 45.63±7.52外敷組 30 61.79±10.561614 8.56±1.86 44.98±7.86

1.2 納入標準：①惡性腫瘤符合臨床診斷標準，腹水經診斷性腹腔穿刺細胞學檢查證實為惡性者。②既往針對腫瘤的治療停用1月以上；或拒絕后續化療、免疫等治療者。③無嚴重心、肝、腎功能衰竭表現。④卡氏評分30分以上，預計生存期1個月以上。⑤除利尿劑、本外敷中藥外，觀察期間停用其他相關治療藥物。⑥中醫辨證為脾腎陽虛型者（參照五版中醫內科學鼓脹篇）。

1.3 排除標準：①不符合上述惡性腫瘤及惡性腹水診斷者。②合并其他嚴重疾病（心、腦、腎、造血系統疾病等）；腹部皮膚破潰者。③依從性不良，拒絕本治療者。④卡氏評分低于30分，預計生存期＜1個月。

1.4 病例脫落標準：①中途退出本治療者。②病情突發變化，不能繼續治療者。③觀察過程中出現皮膚嚴重過敏者。④隨訪資料記錄不全；或用藥不規范，無法判斷療效者。

1.5 方法

1.5.1 治療方法：兩組均低鹽飲食。常規組：口服螺內酯片40 mg tid，呋塞米片20 mg bid，連續4周。外敷組：利尿劑用法同上組，同時予以自擬溫陽利水方研末外敷腹部治療。溫陽利水方：附子，桂枝，木香、枳實，莪術、水蛭，甘遂、牽牛子、冰片。外敷藥制法及外敷法：將上述前8味中藥（除外附子、水蛭15 g，其余各30 g）共研細末，過100目篩，加冰片溶液（冰片+75%醫用酒精）適量，充分攪拌，以濕潤而不滴水為度。將3～5 mm藥膏均勻涂于患者腹部，上用紗布覆蓋，外層用塑料薄膜固定。每日1次，固定時間使用，連續4周。

1.5.2 觀察指標：①中醫癥候積分：治療前后對患者相關癥狀進行積分量化評價，主要選取腹脹（痛）、食少納呆、氣短、小便短少、乏力5個主要癥狀觀察。②卡式評分：治療前后各記錄1次。③安全性指標：治療前后記錄血常規、肝腎功能，記錄皮膚過敏，腹部不適等反應。

1.5.3 療效判定標準

1.5.3 .1 中醫癥候療效判定標準。參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[1]：①臨床痊愈：臨床癥狀體征消失或基本消失，癥狀積分減少≥95%。②顯效：臨床癥狀體征明顯改善，癥狀積分減少≥70%。③有效：臨床癥狀體征均有好轉，癥狀積分減少≥30%。④無效：臨床癥狀體征均無明顯改善，癥狀積分減少＜30%?？傆行剩剑ㄈ@效＋有效/總數）%。中醫癥候療效指數計算公式（尼莫地平法）：[（治療前后積分差值/治療前積分]%。

1.5.3 .2 中醫各個癥狀療效評價標準。參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[1]：①顯效：原癥狀消失，或原癥狀改善2級。②有效：癥狀改善1級而未消失。③無效：癥狀無變化。

1.5.3 .3 生活質量評價標準：應用卡氏評分量表（Karmofsky量表）。

1.6 統計方法：計數資料采用例數（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料用均數士標準差（±s）表示，組內比較采用t檢驗，若方差不齊則用秩和檢驗；治療前后組間比較采用配對設計t檢驗。數據經SPSS20.0統計軟件處理，檢驗水平α=0.05。P＜0.05具有統計學差異。

2 結 果

2.1 兩組治療前后中醫癥候積分比較，見表2。結果顯示，兩組治療前中醫癥候積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后兩組的中醫癥候積分較治療前均有下降（P＜0.05）。組間的比較則顯示，治療組的下降幅度優于對照組（P＜0.05）。說明兩組均能改善患者中醫癥候積分，但外敷組優于常規組。

表2 兩組治療前后中醫證候積分比較（±s）

表2 兩組治療前后中醫證候積分比較（±s）

注：治療前兩組比較*，P＞0.05；治療前后組內比較△，P＜0.05；治療后組間比較▲，P＜0.05

例數 治療前 治療后 治療前后差值常規組 30 8.31±1.45 6.36±1.83△ 1.95±0.35外敷組 30 8.56±1.86* 5.82±1.78△ 2.74±0.42▲

2.2 兩組治療前后中醫癥候療效比較，見表3。兩組中醫癥候療效比較，常規組30例，有效14例，總有效率為46.7%。外敷組30例，有效18例，總有效率為60%。經χ2檢驗，兩組總有效率差異有顯著性（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后中醫證候積分療效比較[n（%）]

2.3 兩組治療前后中醫主要癥狀療效比較，見表4。治療后兩組患者癥狀均有不同程度的改善，尤其在腹脹痛、小便短少兩方面明顯。治療組在改善腹脹痛、小便短少兩方面優于對照組，經χ2檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05）；而在改善食少納呆、氣短、乏力方面，差異無統計學意義（P＞0.05）。提示外敷組的行氣、利水（尿）作用強于常規組。

表4 兩組治療前后中醫主要癥狀療效比較[n（%）]

2.4 兩組治療前后卡氏評分變化比較，見表5。表5顯示，兩組治療前卡分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后兩組卡分均有不同程度提高，與治療前比較，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。治療后兩組卡分的提高程度，差異有統計學意義（P＜0.05），提示外敷組明顯改善患者生活質量。

表5 兩組患者治療前后卡氏評分變化比較（±s）

表5 兩組患者治療前后卡氏評分變化比較（±s）

注：治療前兩組比較*，P＞0.05；治療前后組內比較△，P＜0.05；治療后組間比較▲，P＜0.05

治療前 治療后 治療前后差值常規組 45.63±7.52 50.45±7.62△ 4.82±8.55外敷組 44.98±7.86* 52.13±7.38△ 7.15±5.63▲

2.5 安全性監測：治療組8例患者出現了局部皮膚發紅，未見皮疹、潰破，并自行緩解。觀察期間未見與本治療有關的心肝腎毒性，因此，可認為本研究中的外敷中藥安全可行，無明顯不良反應。

3 討 論

關于惡性腹水的治療，目前方法有利尿、全身化療、腹腔穿刺引流、腹腔靜脈分流、分子靶向治療如VEGF、MMPs抑制劑以及聯合治療如腹穿放液加腹腔內化療加免疫治療等[2]，但總體療效有限。對于卡式評分較低（＜60）的患者而言，往往已不能耐受上述治療的不良反應，而單純利尿治療收效甚微，因此無創的、可緩解腹水癥狀，改善患者生活質量的治療方法倍受關注。

“內病外治”是中醫治療的一大特色，方法多，包括有中藥外敷、穴位敷貼、針灸、按摩、導引等，應用廣泛。中藥可透過皮膚或黏膜吸收，尤其是肚臍處（神闕穴）角質層薄，血管豐富，藥物滲透吸收力強[3]。同時中藥外治避免了藥物被消化道、肝臟及其他內消化酶所破壞，使局部藥物濃度提高；且有些中藥（芳香類中藥）是天然的透皮促進劑，進一步促進了藥物的吸收和藥效的發揮。

晚期腫瘤合并惡性腹水患者病程日久，既往治療多耗氣傷陰，克伐中焦陽氣，久及腎陽，終致脾腎俱虛，陽氣不能氣化，陰液停聚而病起。故臨床中卡式評分＜60的惡性腹水中醫辨證以脾腎陽虛最為多見，治宜溫陽利水。因此本研究以溫陽利水法為主要治則，擬方（附子，桂枝，木香、枳實，莪術、水蛭，甘遂、牽牛子、冰片）外敷治療惡性腹水。方中附子性辛、甘、熱，具有回陽救逆，補火助陽，散寒除濕，止痛的功效，被稱為“回陽救逆第一品”[4]。本方取其補火助陽之義以溫陽化濕。桂枝為辛溫之品，具溫經通脈助陽化氣之功，在本方中主要是用其甘溫之性，助附子溫陽化氣利水。木香辛、苦、溫，行氣止痛。枳實苦、辛，破氣消積?！皻庑袆t水行，氣虛則水?！?，木香與枳實同用以行氣利水。莪術辛開苦泄，行氣破血。水蛭苦咸，微寒，有小毒，能破瘀、攻毒散結，通經利水。木香與枳實、莪術與水蛭合用，以達氣行、瘀化則水行而消。甘遂、牽牛子為峻下利水之品，功能通利二便，分利水濕。諸藥配合，共奏溫陽行氣利水，化瘀散結之功。辛香走竄之冰片，帥諸藥直達病所。從藥理而論，方中附子、莪術、水蛭、木香均能抑制腫瘤細胞，附子和水蛭尚有免疫促進作用[5-7]。木香、枳實促進胃腸蠕動，甘遂、牽牛子以及桂枝利尿消腫。另外桂枝、莪術、冰片均含有揮發油，它能增強藥物的經皮穿透速率，促進藥物吸收[8]。

本研究采用溫陽利水中藥外敷聯合利尿劑治療惡性腹水，結果顯示此法的中醫癥候療效總有效率為60%，并在緩解腹脹痛、增加尿量以及提高卡式評分方面較單純利尿劑治療顯示出明顯優勢，提示本研究中的外敷中藥方行氣、利水（尿）作用突出，緩解了惡性腹水患者部分癥狀，改善生活質量，且使用安全，易被患者和家屬接受，可應用于臨床。