大面積腦梗死的臨床治療分析與前瞻性研究

楊葵花 榮 陽 汪秀麗 榮根滿

（1 遼寧省遼陽市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 遼陽 111000；2 遼寧省遼陽市中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，遼寧 遼陽 111000；3 遼寧省遼陽市第二人民醫(yī)院CT室，遼寧 遼陽 111000；4 中鐵十九局集團中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，遼寧 遼陽 111000）

腦卒中是神經(jīng)系統(tǒng)常見病、多發(fā)病。大面積腦梗死是病死率、嚴重致殘率較高的疾病之一，嚴重威脅人們的身心健康。如何有效地降低病死率及致殘率，是臨床工作亟待解決的問題之一[1]?，F(xiàn)針對本院采用不同方法治療的64例病例，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組64例患者，男46例，女18例，年齡40～80歲，平均57.5歲。入院時64例患者均有偏癱，神經(jīng)功能缺損評分＞10分[1]，意識障礙38例，一側(cè)瞳孔散大12例，雙側(cè)瞳孔散大2例。

1.2 影像學(xué)資料：所有患者入院時進行頭顱CT掃描，CT顯示陽性22例，其中一側(cè)大腦半球額穎頂葉呈大片狀低密度影6例，一側(cè)額頂葉呈低密度影16例；CT顯示陰性42例，24～48 h后復(fù)查頭顱CT或MRI顯示一側(cè)頸內(nèi)動脈或大腦中動脈主干或皮層支供血區(qū)呈大片低密度影。

1.3 方法

1.3.1 靜脈溶栓治療組：共20例患者。CT顯示陰性；發(fā)病3 h內(nèi)（個別放寬至6 h內(nèi)）血壓≤180/100 mm Hg；無嚴重全身合并癥及出血性疾病或出血傾向；未用過抗凝劑、血小板抑制劑。血小板及凝血機制正常者，給予尿激酶（UK）500000～1500000 U，溶于100 mL 0.9%氯化鈉溶液中0.5 h滴注完畢，或予UK總量20%加入20 mL 0.9%氯化鈉溶液靜脈滴注，剩余量加入100 mL 0.9%氯化鈉溶液0.5 h滴注完畢。24 h后復(fù)查頭顱CT，無出血者予阿司匹林300 mg，每日1次口服，共10 d，之后減為100 mg/d，同時應(yīng)用制酸劑或胃黏膜保護劑，改善微循環(huán)、減輕腦水腫、腦細胞營養(yǎng)劑及營養(yǎng)支持治療。

1.3.2 抗凝治療組：共18例患者，頭顱CT陰性、拒絕溶栓治療16例，頭顱CT陽性2例。發(fā)病72 h內(nèi)無嚴重全身疾病及出血性疾病或出血傾向，排除正在抗凝治療或有心臟瓣膜疾病，需抗凝治療者，給予低分子肝素鈣4100 U，1.0 mL，臍旁皮下注射，每12小時l次，7～10 d。之后予阿司匹林100 mg，每日1次口服，同時應(yīng)用綜合治療。

1.3.3 綜合治療組：共18例，均為拒絕溶栓治療及有溶栓禁忌證者。其中2例已發(fā)生腦疝但不適合或家屬不同意手術(shù)者，應(yīng)用抗血小板聚集劑（奧扎格雷、雙嘧達莫、阿司匹林等）、脫水劑、改善微循環(huán)、腦細胞營養(yǎng)劑、制酸劑或胃黏膜保護劑、營養(yǎng)、支持治療。

1.3.4 去大骨瓣減壓術(shù)組：本組4例入院時已形成腦疝者，4例經(jīng)上述治療無效，無明顯手術(shù)禁忌證者，轉(zhuǎn)腦外科進行手術(shù)治療。術(shù)中敞開硬腦膜，打開側(cè)裂池置管引流。術(shù)后應(yīng)用抗生素、脫水劑、腦細胞營養(yǎng)劑等。

2 結(jié) 果

根據(jù)1995年全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的“腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準”與“臨床療效評定標準”[2]分別于治療前后第l、7、14、21天進行療效評定。總體評價分為顯著進步、進步、無變化、惡化。

表1 四組患者治療14 d后療效比較

3 討 論

大面積腦梗死通常是頸內(nèi)動脈主干、大腦中動脈主干或皮層支完全性卒中。表現(xiàn)病灶對側(cè)完全性偏癱，偏身感覺障礙及向病灶對側(cè)凝視麻痹，呈進行性加重，出現(xiàn)明顯的腦水腫和顱內(nèi)壓增高征象，甚至發(fā)生腦疝[3-4]。

急性腦梗死病灶由中心壞死及周圍的缺血半暗帶組成。壞死區(qū)由于完全缺血導(dǎo)致腦細胞完全死亡，但缺血半暗帶仍存在側(cè)支循環(huán)，可獲得部分血液供應(yīng)，尚有大量可存活的神經(jīng)元，若血液迅速恢復(fù)使腦代謝改善，神經(jīng)細胞仍可存活并恢復(fù)功能。故在再灌注時間窗，即6 h內(nèi)溶栓治療，能有效搶救缺血半暗帶[5-6]。國外有學(xué)者提出發(fā)病后3 h內(nèi)溶栓效果最佳[7]。目前溶栓方式有靜脈溶栓和動脈溶栓兩種。有文獻報道，超早期大面積腦梗死應(yīng)用DSA局部動脈溶栓治療，總體有效率達83.3%[8]。而靜脈溶栓因藥物及方法不同其療效報道不一。因本院未開展動脈溶栓，故本組未對此加以分析比較。與抗凝組和綜合治療組相比較，靜脈溶栓組總體有效率高。對于溶栓、抗凝及綜合治療無效，病情呈進行性惡化病例，應(yīng)及早進行減壓手術(shù)，能有效減輕因顱內(nèi)壓增高而造成的繼發(fā)性腦損害。臨床驗證，該法對于降低病死率及致殘率有確切療效[9]。