長(zhǎng)期氯氮平治療慢性精神分裂癥患者合并喹硫平后的療效分析

徐 鵬 胡楊霞

（南京市青龍山精神病院十三病區(qū)，江蘇 南京 211123）

氯氮平由于其明顯的不良反應(yīng)，在精神分裂癥的臨床治療中已列為二線用藥。但由于種種原因，在慢性精神分裂癥的治療中，很多患者較難使用其他藥物替代，單獨(dú)大劑量使用氯氮平的比例較高。由于長(zhǎng)期單獨(dú)劑量使用氯氮平，出現(xiàn)心血管、內(nèi)分泌、血液等系統(tǒng)的嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)已經(jīng)引起臨床醫(yī)師重視。喹硫平對(duì)精神分裂癥的作用譜類似氯氮平，但比氯氮平為弱，無(wú)法完全替代氯氮平[1]。本研究旨在觀察對(duì)長(zhǎng)期單用氯氮平治療的慢性精神分裂癥患者進(jìn)行減量并聯(lián)合使用喹硫平治療后的臨床療效和安全性，現(xiàn)將研究情況呈文如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象：選取在我院2010年3月至2014年3月長(zhǎng)期住院的慢性精神分裂癥患者，均符合中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD-3）慢性精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡40～65歲；入組前陽(yáng)性癥狀與陰性癥狀量表（PANSS）評(píng)分＞60分；長(zhǎng)期單用氯氮平治療＞2年者；排除嚴(yán)重軀體疾病。共100例，其中男60例，女40例；年齡38～56歲，平均（52.3±6.7）歲；病程9～35年，平均（18.7±4.9）年[2]。入組患者的氯氮平日服藥劑量為175～275 mg，平均劑量（224±27）mg。

1.2 方法：將氯氮平以0～25 mg/d的速度遞減，1周后合并使用喹硫平。開(kāi)始合并使用時(shí)，氯氮平起始劑量為75～150 mg/d，喹硫平起始劑量為50 mg/d，后面根據(jù)患者病情及藥物不良反應(yīng)的情況調(diào)整藥物劑量，療程16周。觀察期間不合并其他抗精神病藥物，嚴(yán)重失眠者可用苯二氮類藥物，出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)（EPS）的患者予以鹽酸苯海索片，若患者不良反應(yīng)明顯則停藥。喹硫平治療劑量為200～450 mg/d，平均為（324±116）mg/d，氯氮平治療劑量為100～200 mg/d，平均（126±45）mg/d。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：采用陽(yáng)性癥狀與陰性癥狀量表（PANSS）、臨床療效總評(píng)量表（CGI）在治療前、治療后第8及16周末分別進(jìn)行評(píng)定，采用治療時(shí)出現(xiàn)的癥狀量表（TESS）評(píng)定在治療前及治療16周末分別進(jìn)行評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法：應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差，組件比較采用檢驗(yàn)等，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)分析等，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效分析

2.1.1 CGI評(píng)分：顯著進(jìn)步12例（12%）；進(jìn)步30例（30%）；稍進(jìn)步39例（39%）；無(wú)變化17例（17%），稍惡化3例（3%）。

2.1.2 治療前后PANSS評(píng)分比較：由表1顯示，治療前、后PANSS總分、陽(yáng)性分量表分及陰性分量表分分別比較其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在治療第8、16周PANSS總分較治療前顯著降低（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 治療前后PANSS總分及各因子分變化（±s）

表1 治療前后PANSS總分及各因子分變化（±s）

注：與治療前后比較*P＜0.05

時(shí)間 陽(yáng)性癥狀 陰性癥狀 總分療前 23.1±8.45 24.3±8.58 86.3±19.52 8周 17.5±4.85* 18.9±5.68* 69.6±16.77*16周 12.4±1.72* 16.6±3.91* 40.6±5.59*

2.2 藥物每日平均劑量：喹硫平治療劑量為200～450 mg/d，16周末平均劑量為（324±116）mg/d，氯氮平治療劑量為100～200 mg/d，16周末平均劑量為（126±45）mg/d。

2.3 治療前后TESS評(píng)分比較：由表2可見(jiàn)，長(zhǎng)期氯氮平治療后不良反應(yīng)嚴(yán)重而廣泛，主要表現(xiàn)流涎、便秘、心動(dòng)過(guò)速、嗜睡、口干、體質(zhì)量增加等，其中有3例白細(xì)胞異常。而減量氯氮平合并喹硫平后的不良反應(yīng)表現(xiàn)流涎、體質(zhì)量增加、頭暈、嗜睡及輕度EPS。喹硫平阻斷腎上腺α1受體，導(dǎo)致直立性低血壓可引起頭暈；阻斷組胺H1受體可引起嗜睡；EPS 發(fā)生率極低且輕微，不隨劑量的增加而加重，可能因喹硫平與5-HT/DA受體結(jié)合之比為2，是多巴胺能拮抗的非典型抗精神病藥有關(guān)[3]。由于喹硫平對(duì)α1、α2腎上腺受體、M1膽堿能受體及H1組胺受體阻斷的強(qiáng)度均弱于氯氮平，故調(diào)整治療后嗜睡、心動(dòng)過(guò)速、便秘、流涎、體質(zhì)量增加等氯氮平常見(jiàn)不良反應(yīng)有明顯改善。見(jiàn)表2。

表2 治療前后TESS評(píng)分比較

3 討 論

喹硫平是一種與氯氮平的臨床療效相似的新型非經(jīng)典抗精神病藥物，對(duì)5-羥色胺2A（5-HT2A）均有較強(qiáng)的親和力[4-5]。由于喹硫平的不良反應(yīng)比氯氮平小，故可用喹硫平添加到氯氮平中去，以降低氯氮平劑量和不良反應(yīng)，這一觀念已被臨床和文獻(xiàn)所支持。

本文顯示的是將此治療方法應(yīng)用到慢性精神分裂癥的治療中。結(jié)果顯示，臨床療效方面，部分換用喹硫平治療第8周后，PANSS各癥狀分和CGI總分均顯著下降。特別是治療前分值較高，病情較重的慢性精神分裂癥患者，療效尤為明顯。治療16周后，PANSS總分與陽(yáng)性分較治療前水平有顯著性差異（P＜0.05）。不良反應(yīng)方面，治療前出現(xiàn)較多的流涎、嗜睡、心動(dòng)過(guò)速、口干等氯氮平常見(jiàn)不良反應(yīng)顯著改善。研究發(fā)現(xiàn)合并治療后，氯氮平實(shí)際所需的平均劑量低于其入組時(shí)單藥治療時(shí)的平均劑量范圍，明顯降低了長(zhǎng)期大劑量單藥使用氯氮平出現(xiàn)高脂血癥、糖尿病等代謝綜合征出現(xiàn)的可能性。喹硫平常見(jiàn)的頭暈、嗜睡等不良反應(yīng)也未有顯著增加。研究亦未發(fā)現(xiàn)因聯(lián)合用藥，藥物可能的協(xié)同作用導(dǎo)致的明顯不良反應(yīng)。氯氮平和喹硫平合并治療的遠(yuǎn)期療效特別是5年以上有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述，本研究顯示長(zhǎng)期單用氯氮平治療的慢性精神分裂癥患者，部分換用喹硫平，既可保證病情穩(wěn)定，甚至能改善部分患者的癥狀，也能明顯降低流涎、嗜睡、心動(dòng)過(guò)速等嚴(yán)重不良反應(yīng)，是慢性精神分裂癥患者的長(zhǎng)期治療方案中值得推薦的方法。