甲狀腺手術中甲狀旁腺的保護及術后低血鈣的處理

靳 凱 成綏生

（內蒙古自治區人民醫院腫瘤中心甲狀腺腫瘤外科，內蒙古 呼和浩特 010017）

隨著甲狀腺疾病發病率的不斷上升，尤其是分化型甲狀腺癌發病率逐年升高，全甲狀腺切除及中央區淋巴結清掃在臨床上的應用日益增多。如何術中保護甲狀旁腺，減少和避免術后低鈣血癥發的生，已成為學界關注的重要問題。本文對我院所接收的313例甲狀腺手術患者進行分析，就甲狀腺手術中甲狀旁腺的保護及術后低鈣血癥的有關問題進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本文的分析對象是從2015年6月至2016年4月在我院住院治療的甲狀腺患者中隨機選出313例，所有患者均行手術治療。其中男62例，女251例。年齡20～70歲，平均年齡（51.32±10.36）歲。其中包括甲狀腺惡性腫瘤133例、甲狀腺腺瘤12例、結節性甲狀腺腫144例、橋本甲狀腺炎24例。術后出現低鈣血癥的患者共有50例，其中男9例，女41例。

1.2 手術方式：其中采用全甲狀腺切除術26例、全甲狀腺切除加中央區淋巴結清掃術114例，雙側腺葉次全切術67例、單側腺葉切術45例、單側腺葉切除加中央區淋巴結清掃術37例、部分腺葉切除術24例。在手術過程中，均對甲狀旁腺采取了保護措施。

1.3 甲狀腺旁腺的解剖及術中保護：甲狀旁腺的數目不定，多數為4枚，左右各1對，部分變異可出現多于4枚或少于4 枚，極少數僅為2枚。甲狀旁腺多貼附于甲狀腺背側，多見位于甲狀腺外科被膜和固有被膜之間的纖維囊內。上甲狀旁腺的位置較固定，集中在以甲狀軟骨下角為圓心、半徑1 cm的范圍內。下甲狀旁腺的位置不固定，多見于甲狀腺背側中下1/3 區域內，但有亦有可能位于胸腺內、縱膈內及甲狀腺腺體內。甲狀腺上、下動脈在進入甲狀腺腺體前發出分支供應甲狀旁腺，為了不損傷甲狀旁腺的血供，應當緊貼甲狀腺固有被膜處理進出甲狀腺的3 級終末血管，避免結扎甲狀腺上、下動脈主干。

表1 不同手術方式低鈣血癥的發生率

2 結果與分析

2.1 低鈣血癥的發生情況：本組共有50例患者術后出現低鈣血癥，且檢測到血清甲狀旁腺素低于正常值，發生率為15.97%。其中，除單側腺葉切除術及部分腺葉切除術未為出現低鈣血癥，其他術式均出現低鈣血癥。具體見表1。

2.2 低鈣血癥的臨床表現及治療效果：50例低鈣血癥中出現癥狀者26例，無癥狀者24例。主要表現為口周、四肢麻木，伴有針刺感，心前區不適，甚至手足抽搐、肌肉痙攣。在本次分析中，對所有出現低鈣血癥的患者均予以鈣劑及骨化三醇治療。對Ca＞1.8 mmol/L，不伴有低鈣血癥狀的患者，每日靜點10%葡萄糖酸鈣20 mL，口服維D鈣咀嚼片300 mg×3片/次，1次/12小時。對Ca＜1.8 mmol/L，伴有低鈣血癥狀的患者，每日靜點10%葡萄糖酸鈣30 mL，口服維D鈣咀嚼片300 mg×3片/次，1次/8小時；口服骨化三醇0.25 μg×1片/次，1次/12小時。除1例出現永久性甲狀旁腺功能損傷外，其余患者均在接受治療后3 d內癥狀逐漸好轉，術后2周癥狀基本消失。

3 討 論

經卡方檢驗發現，全甲狀腺切除加中央區淋巴結清掃術、全甲狀腺切除術及雙側腺葉次全切術3種術式兩兩比較，低鈣血癥發生率差異均無統計學意義（P＞0.05）。將上述3種術式分別與其余3種術式兩兩比較，低鈣血癥發生率差異均有統計學意義（P＜0.05）。就此，可以認為甲狀腺手術范圍越大，發生甲狀旁腺損傷的可能性越大，對血鈣水平的影響越大，術后低鈣血癥的發生率越高。全甲狀腺切除及中央區淋巴結清掃是術后患者出現甲狀旁腺損傷的重要因素。王天笑等[1]通過對414例全甲狀腺切除或近全切除的研究發現，單側、雙中央區淋巴結清掃是發生低鈣血癥的獨立危險因。另外值得注意的是，本組中有1例接受單側腺葉切除加中央區淋巴結清掃術的患者，術后也出現了低鈣血癥，類似的情況也發生在劉文等[2]的研究中。提示：1.部分患者可能只有2 枚甲狀旁腺或起主要功能的甲狀旁腺僅有1～2枚，且可能位于同側。2.由于下位甲狀旁腺的位置變異較大，術中應注意可能出現的胸腺內型及縱膈內型甲狀旁腺。因此，即使只涉及一側甲狀腺手術，也應重視甲狀旁腺的保護。

在臨床觀察中，我們發現行全甲狀腺切除及中央區淋巴結清掃的患者，術后3 d應常規監測血清鈣、磷、鎂值。如術后第1天血清鈣低于1.80 mmol/ L，則需警惕有低鈣血癥狀出現，且低鈣血癥狀多出現在術后第2天，術后3 d癥狀一般不會發生或明顯減輕。

雖然甲狀腺術后低鈣血癥的原因目前仍不明確，但近年來以下兩點已得到廣泛共識：①術中因誤扎或牽拉甲狀旁腺動脈，造成甲狀旁腺缺血、缺氧，繼而導致甲狀旁腺功能受抑制；②術中損傷甲狀旁腺或將其誤切。幾十年前由Thompson等提出的甲狀腺“被膜解剖法”，即術中緊靠甲狀腺固有被膜進行解剖，其對甲狀旁腺的血供保護已被廣泛接受。近年來，隨著甲狀腺術后甲狀旁腺損傷的逐年增多，學界對甲狀旁腺的解剖又有更多認識。Song等[3]指出原位保留至少1 枚及1 枚以上具有良好血供的甲狀旁腺，術后幾乎不會發生嚴重的永久性甲旁減。并在此基礎上提出，甲狀腺術中甲狀旁腺保護的“1+X”原則。其中的“1”，即對于術中發現的每1枚甲狀旁腺均當做最后1 枚甲狀旁腺處理，仔細辨認，加以保護；另外一層含義是指，在每例甲狀腺手術中至少要確保1枚甲狀旁腺。而“X”的含義，即術中應盡一切可能保護更多的甲狀旁腺。因甲狀旁腺解剖的特殊性，術前常規彩超并不能準確判定甲狀旁腺的分布，更不知曉哪1枚甲狀旁腺發揮主要生理功能。更為重要的是部分患者可能僅有2枚甲狀旁腺，并可能位于同側。因此，即使只涉及一側的甲狀腺手術，也需重視甲狀旁腺的保護。在行臨近甲狀旁腺的常規手術中，應盡可能使用雙極電凝鑷或直接細線結扎血管；如需使用高能量器械，如超聲刀等，應選擇低位檔，操作部位距離甲狀旁腺及其血管＞3～5 mm，縮短操作時間，可同時采用生理鹽水紗布加以隔離，以減少對甲狀旁腺的熱損傷[4]。

對術后已經發生低鈣血癥的患者，應及時增補充鈣劑及維生素D。作為維生素D3最重要的代謝產物，骨化三醇作用快、易見效，可減輕受損甲狀旁腺的代謝負荷，通過對本組患者的術后觀察，有利于出現低鈣血癥狀患者的術后恢復。出現急性低血鈣危象的患者，應立即在10 min內由靜脈緩慢注射10%葡萄糖酸鈣10～20 mL，通常短時間內肌肉痙攣即可緩解；如癥狀不能得到有效控制，可用繼續將10%葡萄糖酸鈣30 mL加入5%葡萄糖250 mL中，緩慢靜滴，必要時每8 h重復靜滴。另外應重視對血清鎂的檢測，血清鎂＜0.4 mmol/L或有明顯低鎂癥狀者，需在補鈣的同時立即補充鎂劑。通常在血清鎂恢復正常后，低血鈣癥狀亦會逐漸好轉。有報道稱適當使用血管擴張藥，可解除血管痙攣、減少血栓形成，有益于術后甲狀旁腺功能的恢復。Cusano等[5]研究發現，對于永久性甲旁減患者，以特立帕肽為代表的PTH藥物能夠顯著改善患者的生活質量，但長期替代治療的療效和安全性還需進一步研究。