3種不同吸痰方法對降低呼吸機相關性肺炎的臨床觀察

柴瑞麗* 姚長浩 代兆華 劉婧妍

（河北省邢臺醫專第二附屬醫院重癥醫學科，河北 邢臺 054000）

機械通氣是危重患者呼吸支持和治療呼吸衰竭最為有效的手段。但機械通氣患者常常出現呼吸機相關性肺炎（VAP），導致患者脫機困難，住院時間延長，嚴重者甚至危及患者生命。一直以來，醫務工作者對如何預防VAP在孜孜不倦的探索，以期能減少VAP的發生。本研究通過對機械通氣患者采用不同的氣道管理方法，比較各種方法在降低VAP方面的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2014年6月至2016年11月住入ICU的機械通氣≥24 h的患者170例，男92例，女78例，年齡（48.7±16.3）歲，其中COPD伴呼吸衰竭47例，重型顱腦損傷38例，外科術后35例，心肺復蘇術后19例，農藥或藥物中毒15例，ARDS 10例，格林巴利綜合征6例，隨機分成膨肺吸痰組60例、聲門下吸引組60例和傳統吸痰組50例，三組性別、年齡、體質量、基礎疾病、急性生理學與慢性健康狀況疾病評分Ⅱ（APACHE Ⅱ）經比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 VAP臨床診斷標準[1]：X線胸片出現新的浸潤陰影或原有浸潤影擴大，合并以下至少2項：①體溫＞38.3 ℃；②WBC＞12.0×109/L或＜4.0×109/L；③氣管支氣管內出現膿性分泌物，排除其他原因導致的疾病。同時做簡化臨床肺部感染評分（CPIS）來輔助診斷，CPIS≥5分可診斷肺部感染。

1.3 具體方法

1.3.1 每組患者均使用一次性呼吸機管路，床頭抬高30°～45°，均以0.1%洗必泰液口腔護理，每日4次。吸痰時均使用一次性吸痰管，按需吸痰，嚴格執行無菌操作規范，操作前后洗手或免洗手消毒。

1.3.2 每組患者均使用PORTEX囊壓測定儀監測套囊內壓，每日2次，使套囊壓力維持在25～30 cm H2O（1 cm H2O）=0.098 kPa），保持氣道的密閉性。

1.3.3 膨肺吸痰組操作方法：吸痰前，先由一人準備儲氧人工氣囊，連接氧流量至10 L/min，斷開呼吸機，以10～12次/分頻率膨肺3～5次，潮氣量500～600 mL，緊接著另外一人進行氣管內吸痰，吸痰時間少于15 s，吸痰后接人工氣囊按上述方法膨肺3～5次，之后接呼吸機輔助呼吸。如果患者痰多，先氣管內吸痰，再接人工氣囊膨肺。痰液黏稠者向氣管內注入3～5 mL生理鹽水稀釋，再膨肺吸痰。

1.3.4 聲門下吸引組操作方法：將患者氣管導管的吸引管腔連接中心負壓，以60～80 mm Hg的壓力進行持續吸引，若分泌物黏稠不易吸出，給予生理鹽水5～10 mL反復沖洗，直至容易吸出。氣管內的吸痰方法采用常規吸痰法，吸痰后接呼吸機輔助呼吸。

1.3.5 傳統吸痰組操作方法：吸痰前斷開呼吸機，插入一次性吸痰管，吸痰時負壓邊旋轉邊吸引提出，每次吸痰時間少于15 s，痰液黏稠的先向氣管內注入3～5 mL生理鹽水稀釋，再重新吸痰，吸痰完成后接呼吸機輔助呼吸。

1.4 監測指標：患者年齡、性別、疾病、入科24 h內的APACHEⅡ評分、鼻飼流食情況（有或無，有無明確的誤吸）、發生VAP時簡化CPIS評分。每日體溫、心率、血壓、血氧飽和度、痰量及性狀、吸痰前血氧飽和度、吸痰前血氣分析、吸痰后血氧飽和度上升至原來水平的時間、吸痰后1 min和30 min氣道阻力、氣道峰壓及吸痰后30 min血氣分析。以及三組患者呼吸機相關性肺炎的發生率、發生時間、肺不張例數、每日吸痰次數、機械通氣時間、住院病死率等。

1.5 統計學方法：運用SPSS18.0軟件進行統計分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD法，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05具有統計學差異。

2 結 果

2.1 170例入選患者中，167例患者人工氣道采用7.5號氣管插管，3例因為氣道狹窄插入7.0號氣管導管，無1例氣管切開。所有無菌吸痰管一次吸痰后丟棄，無重復使用。人工氣囊專人專用，轉科或出院后低溫等離子消毒。所有腸內營養患者均采用腸內營養泵入，監測胃殘余量，無l例患者發生明確的胃內容物誤吸。三組患者疾病嚴重程度及VAP的危險因素無統計學差異，平均APACHE Ⅱ評分（23.1±7.6）分。

2.2 膨肺吸痰組發生劇烈嗆咳的有9例，發生率15%，傳統吸痰組發生劇烈嗆咳7例，發生率14%，兩組患者嗆咳發生率經比較無統計學差異（χ2=0.022，P＞0.05），適當給予鎮痛鎮靜后再次吸痰未再發生劇烈嗆咳，170例患者無1例氣壓傷出現。

2.3 膨肺吸痰組與傳統吸痰組患者吸痰后心率均增快，但兩組患者吸痰后1 min、30 min心率經組間兩兩比較無差異；兩組患者吸痰后30 min氧合指數（PaO2/FiO2）有上升趨勢，但兩兩比較無差異；兩組患者吸痰后氣道阻力（Raw）、氣道峰壓（Ppeak）下降，膨肺吸痰組在吸痰30 min后下降明顯，見表1。膨肺吸痰組與傳統吸痰組患者吸痰后SpO2上升時間分別為（8.72±4.28）vs（20.64±8.82）s，（t=2.920，P＜0.01），膨肺吸痰組吸痰后SpO2上升明顯增快。

表1 膨肺吸痰與傳統吸痰前后各指標變化（±s）

表1 膨肺吸痰與傳統吸痰前后各指標變化（±s）

注：*與吸痰前比較，P＜0.05，#與傳統吸痰組吸痰后30 min比較，P＜0.05

組別 HR(次/分) PaO2/FiO2 Raw(cm H2O/s) Ppeak(cm H2O)膨肺吸痰組吸痰前 79.22±12.51 189.42±34.26 19.68±4.35 18.53±1.94吸痰后1 min 98.37±19.58* - 17.39±4.82 17.58±1.58吸痰后30 min 81.47±16.94 211.90±40.42* 13.46±3.91*# 15.42±1.65*吸痰前 80.61±14.03 181.87±37.59 19.16±4.89 19.08±2.11吸痰后1 min 96.73±18.72* - 18.25±5.19 18.90±1.92吸痰后30 min 80.57±13.86 207.75±39.05* 16.59±4.37* 17.63±2.02傳統吸痰組

2.4 膨肺吸痰組、聲門下吸引組分別與傳統吸痰組比較，兩組VAP發生率明顯降低，發生時間均晚于傳統吸痰組，機械通氣時間縮短，有統計學意義。膨肺吸痰組和聲門下吸引組比較，VAP發生率、發生時間、機械通氣時間無差異，但膨肺吸痰組與傳統吸痰組比較肺不張發生率明顯降低，與聲門下吸引和常規吸痰組比較，每日吸痰次數明顯減少，見表2。

表2 患者各項指標的比較（±s）

表2 患者各項指標的比較（±s）

注：*與傳統吸痰組比較，P＜0.05，**與傳統吸痰組比較，P＜0.01，#與聲門下吸引組比較，P＜0.05

組別 例數(n) VAP發生率[n(%)] VAP發生時間(d，±s)肺不張發生率[n(%)] 日吸痰次數(次，±s) 機械通氣日數(d，±s)膨肺吸痰組 60 20.0(12)* 7.78±0.47* 5.0(3)** 5.02±0.90*# 6.91±0.45*聲門下吸引組 60 21.6(13)* 7.25±0.45* 15.0(9) 7.25±0.45 7.27±0.42*傳統吸痰組 50 40.0(20) 5.01±0.89 24.0(12) 8.24±0.43 12.42±0.79

2.5 發生VAP與未發生VAP組進行比較，機械通氣時間、住ICU時間明顯延長，病死率增加，見表3。

表3 VAP的發生對預后的影響（±s）

表3 VAP的發生對預后的影響（±s）

組別 例數(n) 機械通氣日數(d，±s) 住ICU時間(d，±s) 住院病死率[n(%)]發生VAP 45 14.20±0.58 18.89±0.69 51.1(23)未發生VAP 125 6.52±0.35 11.23±0.33 33.6(42)t/χ2 - 30.59 28.18 4.296 P-＜0.001 ＜0.001 0.038

3 討 論

機械通氣不僅治療各種呼吸衰竭，還能通過提高氧輸送、肺臟保護等成為治療多器官功能不全綜合征的重要治療手段。在預防VAP方面，國內外研究一致認為如無禁忌，機械通氣患者一律采用30°～45°半臥位。而在人工氣道管理方面難度較大。引起VAP的相關危險因素中就有患者有痰不易咳出，口咽部定植菌誤入氣道，消化道細菌誤吸，長期機械通氣及患者自身免疫力差等原因。對于工作繁重的重癥醫學科護理人員來說，傳統吸痰法由一人操作，時間短，方法簡單，是最常用的吸痰方法。但傳統吸痰法在吸痰時會終止吸氧，吸入的氧氣濃度下降，吸痰還會將氣道內含氧氣的氣體吸出，負壓還會引起遠端氣道限閉，造成低氧血癥和肺不張[2]。正常氣道生理屏障的破壞和反復的吸痰操作，還可導致VAP的發生率明顯升高。

近年來，有關VAP的研究發現，氣囊上分泌物誤吸入下呼吸道是發生VAP的重要原因之一，有效清除氣囊上分泌物可有效預防VAP的發生[3]。采用聲門下吸引方法可通過清除氣囊上方滯留物，避免細菌沿氣囊周圍間隙下行入下呼吸道，來降低VAP的發生[2]。郭蘭琪等[5]通過Meta分析證實聲門下吸引能明顯降低VAP的發病率。這一防治措施也被納入到呼吸機相關性肺炎的預防治療指南中[1]。但帶聲門下吸引裝置的氣管導管價格較貴，而且持續吸引容易引起氣囊上方氣管黏膜的損傷，會導致氣道出血，加重患者的心理負擔，不利于患者的康復。而采用間歇聲門下吸引方法可以緩解負壓對黏膜的損傷，但容易發生堵管[3-5]。到目前為止，并沒有在大多的重癥醫學科普及使用。

膨肺吸痰是近年來新開展的技術，可改善肺泡委陷和換氣功能障礙所致的肺損傷，是保護性通氣策略內容。在吸痰前、后給患者輔助呼吸與高濃度氧氣，使含氧氣體快速進入各級支氣管，促進肺泡擴張，延長氣體在肺泡-毛細血管內換氣時間，改善通氣/血流比值，避免了低氧血癥和肺不張的發生；并通過肺內外產生的壓力差，促使氣道深處痰液流向大氣道，易于被咳出或吸出，減少肺部感染。經膨肺吸痰后，患者委陷的肺泡擴張，氣道阻力減少，人機協調性提高，呼吸肌做功降低，減少了肺部并發癥，可盡早脫機，縮短了住院時間[6-7]。膨肺吸痰的方法采用兩人配合，一人吸痰，一人膨肺，如果操作熟練，也可以一人完成，節省了人力資源。也有學者[8-11]采用改良的膨肺吸痰法，通過吸痰后調整呼吸機潮氣量或吸氣壓力進行膨肺，與傳統吸痰法進行比較，吸痰后PaO2、SpO2明顯改善（P＜0.01），VAP的發生率明顯下降（P＜0.01）。而膨肺吸痰后也并沒有引起患者呼吸力學的顯著變化[12]。需要注意的是，膨肺前必須嚴格無菌技術操作，有效濕化氣道，充分吸痰后才能進行。

膨肺吸痰和聲門下吸引通過不同的原理均能降低VAP的發生。本研究將兩種方法進行比較，發現膨肺吸痰對氣管導管要求不高，無需特殊裝置，價格低廉，臨床操作簡便，效果確切，不僅可以降低VAP的發生，還可以明顯減少肺不張的發生，減少吸痰次數?？傊?，臨床上對于VAP的預防治療是一個十分棘手的難題，盡管此方面的研究已取得一定的經驗，但仍需進一步的深入研究。