缺血性腸病誤診急性非ST段抬高型心肌梗死的病例分析

安 超 蘭鴻艷

（烏海市人民醫院，內蒙古 烏海 016000）

1 病歷資料

圖1 （治療前）：急診腸鏡檢查示

患者男性，81歲，因“反復跌倒，肢體乏力，活動障礙2 h”入院。患者入院前2 h，于走路活動中跌倒，隨后有他人扶起，行走中再次跌倒，感雙下肢乏力活動障礙，患者未就診，休息回到家中，于衛生間馬桶大便時，再次跌倒不能站起，由家人發現。患者發病中無黑朦及意識障礙，無大小便失禁，隨后于急診科就診。詢問患者無胸憋、胸痛，無呼吸困難。患者既往腦梗死病史6年，長期口服阿司匹林，阿托伐他汀治療。肺氣腫、慢性支氣管炎病史10余年。吸煙史60年，每日約20支。查體：體溫36.5 ℃，呼吸21次/分，心率130次/分，血壓153/96 mm Hg。患者口唇及四肢發紺，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心界不大，心音正常，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。雙下肢無浮腫。輔助檢查心電圖示：竇性心律，Ⅱ Ⅲ aVF，V3～V6導聯ST段壓低0.1 mV，T波倒置。復查無動態變化。心梗三項示：TNI 2.21 ng/mL、CK-MB 7.00 ng/mL、肌紅蛋白 757.8 ng/mL。D二聚體3.36 mg/L，BNP 1640 ng/L。動脈血氣氧分壓43 mm Hg，氧飽和度53%。血常規示：白細胞11.15↑109/L，中性粒細胞百分比90.5↑%，血紅蛋白174↑g/L，中性粒細胞計數10.10↑109/L。心臟超聲示：EF 77%、左室舒張末內徑41 mm，右心大，二三尖瓣少量反流，少量心包積液，無室壁運動異常。頭顱CT示：腦白質脫髓鞘改變。左側側腦室旁及雙側基底節區多發腔梗、軟化灶。肺部CT示：特發性間質纖維化。肺氣腫，多發肺大泡。縱隔內多發增大鈣化淋巴結。心影增大，主動脈及冠狀動脈管壁鈣化斑；肺動脈主干增粗。急診以急性非ST段抬高型心肌梗死收入心內科，入科后考慮患者心梗診斷不明確，未予抗凝、聯合抗血小板等治療。交待病情不除外肺栓塞，并立即行肺動脈CTA檢查示：特發性間質纖維化，不除外左肺上葉舌段合并感染。肺氣腫，多發肺大泡。無明顯肺動脈栓塞征象。距離患者發病約4 h，患者反復血性大便3次，呈暗紅色血樣便，總計約150 mL。請消化內科會診，建議禁食，給予黏膜止血藥物對癥治療，必要時行急診腸鏡檢查。夜間患者寒戰高熱，體溫高達39.5 ℃，急查血常規：白細胞13.03↑109/L，中性粒細胞百分比82.5↑%，血紅蛋白169↑g/L。降鈣素原0.88↑ng/mL。給予抗炎、解熱對癥治療。次日復查心電圖與前對比，無明顯變化。請多科室聯合會診討論后，下消化道出血診斷明確，建議行急診結腸鏡檢查，明確病因。急診腸鏡檢查示：缺血性腸病，缺血性結腸炎（圖1）。為除外因腸系膜動脈栓塞引起腸缺血壞死，行腹部平掃＋增強CT檢查：①橫結腸、降結腸、乙狀結腸、直腸腸壁水腫增厚，炎性病變？②腸系膜下動脈及腸系膜下靜脈主干及分支近端未見明確充盈缺損。轉入消化內科繼續治療，給予吸氧、禁食水，補液、改善腸道血液循環、抗感染、調節腸道菌群及激素治療，經規律治療1周后，復查結腸鏡示：缺血性腸炎（圖2）患者無不適癥狀，出院。門診隨診。

圖2 （治療后）：復查結腸鏡示

2 討 論

老年部分心肌梗死患者無典型胸痛、胸悶等癥狀，與以下因素有關[1]。①患者發病后，心臟排血量降低，腦供血不足表現有意識障礙。②長期心肌供血不足，導致神經末梢受損，疼痛感下降。③患病后部分患者表現為呼吸困難，胃腸道反應，對痛覺產生影響。故臨床工作中已逐漸重視無癥狀的急性非ST段抬高型心肌梗死，且都以心肌酶升高為診斷標準。

總之通過上訴病例分析，老年人急性非ST段抬高型心肌梗死，可無典型胸憋、胸痛等癥狀，臨床工作中患者無心電圖變化，但因心肌酶升高，誤診急性心肌梗死并不少見，從上訴病例分析中可以若入院后即按心肌梗死給予聯合抗血小板，抗凝等治療，會導致患者消化道出血進一步加重。提示臨床工作中應該更為謹慎分析，提高警惕，以免先入為主誤診急性心肌梗死，導致治療延誤。