快速康復外科理念在結直腸癌患者圍術期的應用效果

阿布力米提·阿不都哈力克 買買提艾力·賽來 阿布都偉力·玉蘇甫 庫爾班尼沙·亞合甫 吳建華

（1新疆喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院普外三科 新疆 喀什 844000)

(2新疆喀什地區(qū)婦幼保健醫(yī)院婦產(chǎn)科 新疆 喀什 844000）

結直腸癌是臨床發(fā)病率較高的一種消化道惡性腫瘤，目前手術仍是治療本病的主要手段。快速康復外科（FTS）是在上世紀90年代被提出的，其突破了原有治療理念的局限，是一種全新的治療與康復理念[1]。FTS所采取的一系列處理措施經(jīng)循證醫(yī)學證據(jù)證實為圍術期處理的優(yōu)化方式，其能有效減少手術造成的創(chuàng)傷應激，對于減少手術相關并發(fā)癥，促進術后康復，節(jié)省醫(yī)療成本具有重大意義。我科在學習總結FTS相關經(jīng)驗的基礎上，在結直腸癌圍術期引入了FTS技術并取得了較為滿意的成效，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取選取本院普外三科在2017年1月至2018年5月收治的80例結直腸癌手術患者作為研究對象。納入標準：經(jīng)術前病理診斷明確為結直腸癌；經(jīng)評估可行姑息性切除術或造瘺術、根治術者；手術方式為腹腔鏡手術或開腹手術；術前未接受過新輔助化療；無嚴重臟器功能障礙史；入組患者對本次研究知情了解，并簽署了知情同意書；本研究通過了醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：術前接受過放化療或新輔助化療；既往有結直腸癌手術史；術前或術中發(fā)現(xiàn)腫瘤晚期而無法切除原發(fā)病灶者；心肺功能差，無法耐受手術及麻醉者；存在嚴重凝血功能障礙者；伴有出血性疾病者；中途放棄治療或要求轉(zhuǎn)院者。使用隨機雙盲法將入組患者分為兩組（n=40）：實驗組男21例，女19例，年齡53～75歲，平均（60.6±7.9）歲，腫瘤直徑（5.3±2.9）cm，TNM分期Ⅰ期11例、Ⅱ期15例、Ⅲ期14例，腫瘤部位包括回盲部3例、升結腸8例、肝曲3例、橫結腸5例、降結腸10、直腸11例。對照組男24例，女16例，年齡50～77歲，平均（62.0±8.5）歲，腫瘤直徑（4.9±3.1）cm，TNM分期Ⅰ期9例、Ⅱ期14例、Ⅲ期17例，腫瘤部位包括回盲部1例、升結腸3例、肝曲4例、橫結腸3例、降結腸6、直腸23例。實驗組腹腔鏡下結直腸癌根治術17例，對照組6例，兩組患者在性別、年齡、腫瘤直徑、臨床分期、腫瘤部位方面對比不存在顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者均行手術治療，均由相同的手術團隊完成手術。在圍術期，實驗組患者采用FTS技術進行處理，對照組采用按照傳統(tǒng)模式進行處理。

1.2.1 對照組

（1）術前。術前3d開始進全流質(zhì)飲食；口服甲硝唑（0.6g/次）、慶大霉素（8萬U/次），每日3次，用藥至術前1d；術前1d禁食禁飲，并給予腸外營養(yǎng)支持；術前進行常規(guī)宣教；術前清潔灌腸。（2）術中。采用氣管插管全麻；術中憑經(jīng)驗輸液；常規(guī)手術切口；術畢常規(guī)放置引流管。（3）術后。術后不定時肌注哌替啶鎮(zhèn)痛或持續(xù)性鎮(zhèn)痛；排氣后拔除胃腸引流管；拔管后進全流食；排便后可進半流食；術后24～48h后可下床活動。

1.2.2 實驗組

（1）術前。術前1d開始進全流質(zhì)飲食；口服乳果糖，并囑患者飲大量溫水；術前不進行反復灌腸和清潔灌腸；不放置胃管；術前詳細講解圍術期快速康復措施，并對患者進行語言鼓勵；術前與麻醉科醫(yī)師會診，綜合評估患者情況。（2）術中。采用全麻復合硬膜外麻醉；術中輸液量控制在2000～2500ml；在不影響手術質(zhì)量的情況下，盡可能地采用小切口；在完全腹腔鏡或腹腔性輔助下完成手術；術畢不放置盆腔和腹腔引流管。（3）術后。術后12h取半臥位，全身情況良好者可少量攝入全流食；術后36h應用止痛泵進行持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛；術后24h拔除尿管；術后48h，若患者無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等不適，可開始增加全流食攝入量；蘇醒后床上活動，12h后可開始下床活動；根據(jù)患者進食總量減少腸外營養(yǎng)補液量，并由營養(yǎng)科配置專門的腸內(nèi)營養(yǎng)液，進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持；排氣后可進食半流食。

1.3 觀察指標

（1）術前及術后1d、3d、5d，分別測定患者的CRP（C反應蛋白）、WBC（白細胞計數(shù)）。（2）記錄兩組患者術后的肛門排氣時間、恢復進食時間、下床時間、住院時間、住院費用。（3）觀察兩組術后的并發(fā)癥發(fā)生情況，如切口感染、腸梗阻、吻合口瘺等。

1.4 統(tǒng)計學方法

研究數(shù)據(jù)運用SPSS20.0軟件進行處理，計數(shù)資料（%）比較進行χ2檢驗，計量資料（±s）比較進行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 應激反應指標

兩組術前的各項應激反應指標比較無顯著性差異（P＞0.05）；與術前相比，兩組術后1d的各項應激反應指標水平均顯著升高，術后3d的各項應激反應指標水平均較術后1d顯著降低，但仍顯著高于術前（P＜0.05）。實驗組術后1d、3d的CRP、WBC水平均顯著低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術前后的應激反應指標變化（n=40，±s）

表1 兩組手術前后的應激反應指標變化（n=40，±s）

注：與本組術前比較，aP＜0.05；與本組術后1d比較，bP＜0.05；與對照組同一時間段比較，cP＜0.05。

組別 時間 CRP（mg/L） WBC（×109/L）實驗組 術前 4.12±1.04 5.92±1.68術后1d 35.47±8.52ac 12.75±1.06ac術后3d 75.83±11.56abc 7.77±1.15abc對照組 術前 4.09±1.12 6.00±1.76術后1d 46.63±9.15a 16.63±1.37a術后3d 104.17±18.05ab 9.80±1.25ab

2.2 肛門排氣時間、恢復進食時間、下床時間等

實驗組患者的肛門排氣時間、恢復進食時間、下床時間、住院時間均顯著短于對照組，住院費用顯著低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組的肛門排氣時間、恢復進食時間、下床時間等情況比較（±s）

表2 兩組的肛門排氣時間、恢復進食時間、下床時間等情況比較（±s）

組別（n） 肛門排氣時間（h） 恢復進食時間（h） 下床時間（h） 住院時間（d） 住院費用（千元）實驗組（40） 60.51±5.23 28.03±7.73 16.54±6.52 8.06±1.47 46.65±1.51對照組（40） 72.09±3.29 43.25±6.26 43.65±13.63 11.53±2.16 55.62±1.21 t 11.853 9.677 11.348 8.400 29.319 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 并發(fā)癥情況

實驗組患者術后的并發(fā)癥總發(fā)生率為15.0%，顯著低于對照組的40.0%（P＜0.05）。

3.討論

目前，已有研究證實在結直腸癌根治術圍術期采取FTS相關措施具有較好的安全性與有效性。減輕手術對患者生理及心理造成的創(chuàng)傷應激是實施FTS的核心目標。人體在外界環(huán)境刺激下會發(fā)生非特異性的全身性防御反應（即應激），任何刺激都可能使人產(chǎn)生應激反應。結直腸癌根治術是一種強刺激源，手術刺激會使人體釋放大量的炎性介質(zhì)，激活多種細胞因子，影響激素水平，從而使患者產(chǎn)生強烈的應激反應[2]。CRP、WBC是臨床常用的特征性急性反應介質(zhì)，在人體發(fā)生應激反應時，這兩項指標表達會明顯升高，水平越高表明機體的應激反應越強烈。本次研究結果顯示：兩組患者術后1d、3d的CRP、WBC水平均顯著高于術前，而兩組術后3d的CRP、WBC水平均明顯比術后1d更低（P＜0.05）。說明結直腸癌手術使機體產(chǎn)生了明顯的應激反應，術后隨著時間的推移，這種應激反應會逐漸減退。研究結果還顯示實驗組術后1d、3d的CRP、WBC水平均顯著低于對照組（P＜0.05）。這說明在圍術期采用FTS技術能夠有效減輕手術的應激反應，這與國內(nèi)相關文獻報道[3]結果相符。傳統(tǒng)模式下，行結直腸癌根治術前必須進行腸道準備（如口服洗腸液、清潔灌腸等），但FTS理念則認為腸道準備本身也是一種應激反應，其會造成人體脫水、水電解質(zhì)紊亂，從而增加麻醉風險。研究證實[4]，腸道準備會破壞腸道內(nèi)環(huán)境，使腸道細菌異位，從而增加腹腔、切口感染風險。在術前禁食禁飲方面，研究顯示過早禁食禁飲容易引發(fā)低血糖，并影響術中血壓的穩(wěn)定性，而術前禁食6h，禁飲2h并不會增加誤吸風險。FTS倡導的在術前1d晚上、術前2h補充碳水化合物，能夠有效緩解饑餓感，安撫患者情緒，同時還能調(diào)節(jié)人體的糖代謝，降低術后胰島素抵抗發(fā)生率，從而減輕術后應激反應。在導管留置方面，傳統(tǒng)模式需要在術前安置胃管、尿管，并在術后留置較長時間。而FTS理念認為胃管、尿管的放置對于患者來說是一種不良刺激，其會引起兒茶酚胺、腎上腺素水平升高，加重應激反應。在結直腸癌手術中，放置胃管可預防誤吸，但其并不能發(fā)揮胃腸減壓的作用，相反地，胃管還會增加患者的不適感受。FTS理念主張在術中采用全麻復合硬膜外阻滯麻醉，術后36h應用止痛泵進行持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛，可獲得較好的術后鎮(zhèn)痛效果，能夠有效減輕患者術后的不適感，緩解患者的焦慮情緒，從而減輕機體的應激反應。FTS模式下，早期拔除導尿管、術后持續(xù)鎮(zhèn)痛為患者早期下床活動奠定了良好基礎，早期下床活動能夠促進胃腸道功能恢復，同時還能減少凝血系統(tǒng)及肺部并發(fā)癥的發(fā)生。本次研究結果也顯示，實驗組患者術后的肛門排氣時間、恢復進食時間、下床時間明顯短于對照組（P＜0.05）。這一結果與國內(nèi)多篇文獻報道[5]結果相符。本次研究結果還顯示，實驗組患者術后的并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，住院時間顯著短于對照組，住院費用顯著低于對照組（P＜0.05）。這是因為FTS模式盡可能地消除了圍術期中可能對患者機體造成不良刺激的各種操作，減輕了機體應激反應，從而降低了手術相關并發(fā)癥的發(fā)生風險，加快了患者術后康復，縮短了患者住院時間，降低了住院費用，節(jié)省了醫(yī)療資源。

綜上所述，在圍術期對結直腸癌患者采用快速康復技術，能夠有效減輕手術應激反應，減少術后并發(fā)癥發(fā)生風險，加快患者術后康復進程，縮短住院時間，節(jié)省住院費用，具有重要的臨床應用價值。