循證護理在終末期肝病姑息護理服務流程設計中的應用

繆曉梅，王瑩瑩?，孫曉云，桑合珍，陳雙鳳

（如東縣人民醫院，江蘇 南通 226400）

終末期肝病（ESLD）是指各種原因導致的肝臟功能顯著受到損害，肝功能極度減退甚至達到衰竭的病理狀態。在ESLD期間，患者常可發生嚴重威脅患者生命的并發癥，例如肝腎綜合征、嚴重感染、大量腹水、食管胃靜脈曲張大出血、肝性腦病、水電解質紊亂等[1]。肝臟移植和血液透析給患者帶來了延續生命的希望，由于病理生理和心理等方面的影響，ESLD患者的生活質量和心理狀況較差，對此類患者給予科學合理的護理服務措施，顯得格外重要。現采用循證護理的方法對26例ESLD患者實施姑息護理服務流程設計，效果明顯，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月～2017年12月我院感染科收治的26例終末期肝病患者，作為研究對象。其中男15例，女11例；年齡34～72歲，平均51.2±6.5歲；ESLD病史1周～2月，平均1.1±0.4月；并發癥肝腎綜合征5例，大量腹水19例，嚴重感染4例，食管胃靜脈曲張大出血6例，肝性腦病3例，水電解質紊亂4例。該研究經患方知情同意，不存在醫學倫理問題。

1.2 護理方法

1.2.1 組織建立

感染科護理組成立ESLD姑息護理服務小組，護士長擔任小組長，負責小組的日常工作；選取3名具有高度崗位責任心和嫻熟護理技術的護理人員擔任成員，負責姑息護理的具體實施；邀請感染科主任擔任技術顧問，負責對相關的醫學知識和工作進行業務指導。小組成員學習新型護理的相關知識，設計姑息護理的服務流程，并按照既定的計劃逐步實施。

1.2.2 護理方法

ESLD姑息護理服務小組對既往住院治療的ESLD患者的病情特點、轉歸情況等進行回顧性調查分析；再將循證醫學的理論運用到ESLD姑息護理中，進行有機結合，根據患者的病情特點、心理狀況和內心愿望等，制訂和設計姑息護理服務的流程，給予體化的循證護理措施。①健康宣教：采用通俗易懂的語言，向患者及其家屬介紹ESLD相關知識，該病的預后較差，理解臨床治療護理的無賴和可預知的結果，積極配合臨床治療護理工作。②心理支持：在征得患者家屬同意后，盡可能讓患者知曉病情，勇敢面對疾病，以利于配合治療。患者出現情緒波動時，應進行安撫和疏導。多給予關心和鼓勵，引導病人以積極的心態對待自身的疾病，不斷提升患者的自信心。③生活指導：根據患者的病情，給予合理的膳食標準，適當增加高蛋白和維生素類飲食，增強體質和抵抗力[2]。并發消化道出血時，應暫停飲食或者流質飲食；肝性腦病患者，應適當控制蛋白質的攝入。盡可能增加床上活動，減少并發癥的發生。④專科護理：做好病區管理，加強空氣和環境消毒，重視無菌技術操作規范，減少院內感染的發生。減少誘發肝腎衰竭的因素，糾正休克和水電解質紊亂，預防和控制感染和消化道出血，避免大量放腹水和強烈利尿，減少肝性腦病和肝腎綜合征等并發癥。⑤加強監測：密切觀察患者的皮膚黏膜和消化道等出血，記錄24 h出血量及出入量和大小便情況，監測生命體征、電解質、血流動力學指標等。對肝性腦病患者應加強護理保護措施，安排專人監護，加裝床欄，必要時使用約束帶以防墜床、跌倒和壓瘡，以及傷人和自傷等意外情況。

1.3 觀察指標

分別于患者入院時和出院前，觀察和記錄焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）和生活舒適指數（SSD）等生活質量指標，以及遵醫依從性、并發癥率和護理滿意度等護理結果指標。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 生活質量指標的比較

出院前的SAS、SDS和生活質量指數等生活質量指標較入院時明顯改善，差距顯著（P＜0.05）。見表1。

2.2 護理結果指標的比較

出院前的遵醫依從性、并發癥率和護理滿意度等護理結果指標較入院時明顯改善，差距顯著（P＜0.05）。見表2。

表1 生活質量指標的比較（±s）

表1 生活質量指標的比較（±s）

組 別 n SAS SDS SDS入院時 26 31.5±4.2 30.6±4.1 31.3±4.0出院前 26 36.3±4.5 35.7±4.6 36.7±4.5

表2 護理結果指標的比較 [n（%）]

3 討 論

ESLD是指因各種原因導致肝臟功能嚴重衰竭或基本喪失，易出現重度黃疸、大量腹水及原發性細菌腹膜炎、稀釋性低鈉血癥、凝血功能異常、門靜脈高壓癥、消化道出血、肝性腦病變、肝腎綜合征等并發癥，預后極差，死亡率非常高[3]。肝臟移植是各種ESLD患者最佳選擇和最有效的治療方法，雖然在一定范圍內得到相應的開展，但是肝臟移植受醫院硬件和人員技術等要求的限制，尚未能較廣泛的開展，往往處于供不應求的狀況。持續性血液透析和腹膜透析等治療手段，在一定程度上能延緩肝臟功能的進一步惡化，延長了ESLD患者的生存時間，稍稍提高了生活質量，為等待肝源帶來一定的希望。

但是，ESLD是一種嚴重的無可救藥的疑難重癥，患者的肝功能和身體狀況不可逆的下降，絕大多數患者的存在著不良心理情緒，生活質量嚴重下降。因此，對ESLD患者實施新型的科學合理的護理服務措施，是臨床護理工作者研究的重點課題。隨著人們對健康需求的提高，以及新形勢下護理的發展，新型的以人文本的護理模式逐漸取代了傳統的以疾病為主要目的的護理模式。循證護理是一種嶄新的護理模式，是在循證醫學的基礎上，護理人員在日常的護理活動過程中，將臨床護理經驗、科研理論等，與患者的病情和愿望有機結合起來，給予明確的、明智的、科學的和審慎的護理措施，以期收到良好的護理效果[4]。

在本研究中，我們成立ESLD姑息護理服務小組，分工明確，根據患者病情和需要，將循證護理應用到姑息性護理服務的流程設計中，再逐步實施健康宣教、心理支持、生活指導、專科護理和病情監測等循證護理服務措施。患者的出院前的SAS、SDS和生活質量指數等生活質量指標，以及遵醫依從性、并發癥率和護理滿意度等護理結果指標，較入院時均明顯改善（P＜0.05），取得了較好的護理效果。

綜上所述，我們對ESLD患者，根據循證護理的模式，運用到姑息性護理服務的流程設計和實施中，明顯提高了患者的疾病認知度和遵醫依從性，改善了心理狀態，提高了生活質量，改善了疾病預后，也提高了臨床護理質量。