產(chǎn)前超聲對中孕期胎膜剝離的診斷價值

李菲菲 陸志紅

（福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院超聲科，福建 漳州 363000）

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2016年1月至2017年5月在我院就診60例陰道出血的中孕期孕婦，年齡16～43歲，病程2～4周，孕齡13～28周。

1.2 儀器：采用GE Voluson 730，SSD-ALPHA-F75，PHILIPS-iu22，E8彩超診斷儀，探頭頻率3.5～5 MHz。

1.3 方法：孕婦膀胱適當充盈，采取仰臥體位，使用超聲探頭經(jīng)孕婦腹壁，首先對孕婦體內胎兒情況（包括胎位及畸形情況）進行判斷，重點觀察孕婦胎膜同其子宮壁是否有分離的情況，若有，對其二者具體的分離位置、范圍（測量最大上下徑、前后徑及左右徑）進行精確測量，并對其內部回聲狀態(tài)以及分離區(qū)有無血流信號充盈等情況進行觀察分析。復查周期則以3～5 d為宜，對每位孕婦進行復查應側重對其子宮壁的分離范圍以及局部的胎膜情況進行觀察，若復查時發(fā)現(xiàn)受檢者上下徑+左右徑+前后徑三者的和大于初檢時總和的20%則確認為胎膜剝離增大。

2 結 果

產(chǎn)前超聲檢查表明，于孕婦中孕早期（特別是13～19周），往往受檢者發(fā)生陰道出血時，其超聲診斷結果顯示孕婦子宮壁同其胎膜間常常會有局限性的液性回聲區(qū)，即液性回聲區(qū)的出現(xiàn)可作為胎膜剝離發(fā)生的一個標志指標。

3 討 論

胎盤由羊膜、葉狀絨毛膜和底蛻膜構成，是母體與胎兒進行物質交換的器官，一旦孕婦體內胎盤出現(xiàn)異常，將直接危及其腹內胎兒的正常發(fā)育，造成陰道出血等癥，嚴重者將造成胎兒死于腹內。因此，對于胎盤異常孕婦早期診斷的價值意義重大[3]。中期妊娠陰道出血常見為胎盤原因，即胎盤早剝、胎盤低置狀態(tài)或前置胎盤。

臨床上將孕婦體內除去胎盤外，于其羊膜腔和孕婦宮壁二者間所存在的一層薄膜稱之為胎膜，其厚度一般在1.5 mm左右，其組成成分屬于母體側的絨毛以及胎兒側的羊膜。往往在孕婦腹內胎膜出現(xiàn)出血后將極易誘發(fā)宮壁同胎膜的分離，而該分離又是造成孕婦陰道出血的主要誘因。臨床上將胎膜同孕婦體內宮壁分離的癥狀稱為FMS，發(fā)生FMS的孕婦大多伴有不同程度的腹脹、腹痛以及陰道出血，對孕婦及其腹內胎兒危害極大。

FMS超聲表現(xiàn)：①發(fā)生位置：主要發(fā)生于宮體下段前壁及宮頸內口，也有部分于孕婦宮底和宮體上部，而僅有些許則會于孕婦宮體側壁及中上段的后壁發(fā)生。②發(fā)生覆蓋面：FMS覆蓋面范圍的上下徑、左右徑分別以（4.72±2.26）cm和（3.52±1.79）cm為宜，同時，剝離部位胎膜同孕婦宮壁二者的最大距離不超過12 cm以（1.12±0.49）cm為宜（二者垂直距離）。③回聲狀態(tài)：FMS的內部回聲一般較弱，常表現(xiàn)為弱回聲反射，甚至無回聲，有時也表現(xiàn)為雜亂的低回聲。同時，在其內部也觀察不到血流信號，或僅能觀察到一小部分斑點狀的血流信號。本例研究中60例陰道出血的中孕期孕婦，胎盤早剝的1例，胎盤低置狀態(tài)或前置胎盤3例，F(xiàn)MS56例，其中發(fā)生于13～19周的有51例，可能與此時胎盤結構與功能剛剛建立還不完善有關，使胎膜與子宮壁的附著強度不很牢固，因此FMS在中孕早期是造成陰道出血或繼發(fā)引起胎盤早剝甚至流產(chǎn)的重要因素。FMS發(fā)生于宮頸內口（如宮頸內口圖1）及其附近者約29例，另有20例孕婦則于宮體上段前壁（圖2）和宮底部發(fā)生剝離；剩余7例則有6例于孕婦宮體中上段發(fā)生剝離，另外1例則發(fā)生在其宮體右側壁。FMS多發(fā)生于宮頸內口及附近，考慮在該部位胎膜附著強度相對其他位置薄弱，當受到某種因素尤其是外力的作用，該部位極易或首先引起出血，繼而出現(xiàn)胎膜與子宮壁的分離。

圖1 宮頸內口圖

圖2 子宮前壁圖

FMS應注意同常見的孕婦胎盤早剝癥狀的差異相。胎盤早剝一般發(fā)生在孕婦懷孕后20周，有些孕婦則會在分娩時發(fā)生該現(xiàn)象。常表現(xiàn)為正常部位的胎盤會先于孕婦腹內胎兒娩出前自其子宮壁剝離。對于孕產(chǎn)婦而言之所以會發(fā)生胎盤早剝則主要是因其底蛻膜出血，進而形成血腫導致胎盤從其附著位置發(fā)生剝離。此癥狀的影像表現(xiàn)則會同早剝部位、剝離面大小及檢查時間不同而有多種表現(xiàn)：常見表現(xiàn)有早期的剝離同孕婦子宮壁二者間的邊緣將呈粗糙及形態(tài)各異的液性暗區(qū)，能夠清晰觀察到散在斑點狀的高回聲或雜亂的低回聲亦或是條帶狀回聲；有時影像圖則會表現(xiàn)為胎盤后沒有明顯的血腫聲像，而只能觀察到異常增厚的胎盤及其所呈現(xiàn)的不均勻增強回聲；此外，還有些胎盤早剝孕婦會出現(xiàn)凝血塊突入孕婦羊膜腔的情況，進而使孕婦羊膜腔內出現(xiàn)腫塊，最終會呈現(xiàn)重型胎盤早剝的聲像。在病理上FMS與胎盤早剝剝離的部位不同，容易鑒別，但是，在超聲聲像圖上，位于胎盤邊緣的胎盤早剝與FMS鑒別困難，容易引起誤診或漏診，且FMS可繼發(fā)胎盤早剝，對可疑胎盤早剝者可動態(tài)超聲監(jiān)測，提高檢出率，減少母兒并發(fā)癥。

此外，F(xiàn)MS還需要于前置胎盤及胎盤邊緣血竇破裂相鑒別。前置胎盤作為婦產(chǎn)科常見的異常位置種植癥狀，常常是因孕婦胎盤不能同其子宮下段（有時也是宮頸）的延展進而導致的位置相互移位的異常情況，進而使得胎盤同其正常種植點產(chǎn)生剝離，最終造成血竇破裂而出血掉的現(xiàn)象。胎盤邊緣血竇破裂主要指由于子宮縮導致子宮下段的形成或宮頸張拉消失，胎盤邊緣血竇破裂導致出血現(xiàn)象，致使胎盤出現(xiàn)血腫，對胎兒和產(chǎn)婦的影響較大。而一般在超聲檢查中，F(xiàn)MS與前置胎盤及胎盤邊緣血竇破裂鑒別困難，超聲能顯示胎盤位置正常，但顯示因破裂而出現(xiàn)出血的效果較差，需要依靠產(chǎn)后胎盤檢查進行確認。

一般而言，對于具有明顯局限性亦或是單純局部發(fā)生FMS的不會同上述胎盤剝離現(xiàn)象一樣而干擾胎兒勇氣母體的正常血液交換，也不會影響孕婦腹內胎兒的發(fā)育與生長。但是當局部或局限性的FMS機械發(fā)展，其覆蓋范圍越來越大時，特別是其剝離位置同腹內胎盤位置十分近時則會造成胎盤的撕裂或直接沖開，進而造成完全的胎盤剝離，嚴重者直接會導致流產(chǎn)[5-6]。FMS有著潛在造成流產(chǎn)的危險，本案中追蹤復查（距首次檢查之后3～14 d），最多者復查4次，剝離范圍增大6例，無明顯變化42例，剝離范圍有所縮小8例。對其進行動態(tài)超聲監(jiān)測，觀察胎膜剝離范圍的變化，范圍增大者，注意是否并發(fā)胎盤早剝，為臨床工作者提供動態(tài)數(shù)字，提高臨床工作者的警惕性，指導臨床及時對孕婦進行處理和治療。此外，利用產(chǎn)前超聲動態(tài)觀察，盡早明確出血原因，排除胎盤早剝、兇險型前置胎盤等引起陰道出血的危險因素對孕婦造成的心理壓力，積極心理干預，注意臥床休息，避免外力對腹部的直接作用，對孕婦病情的轉歸或其病情的發(fā)展均有其重要價值。綜上述，產(chǎn)前超聲在中孕期胎膜剝離的診斷上有著重要價值，隨著不斷摸索，將對胎膜剝離進一步認識。