肝葉切除手術患者術后早期飲用溫水聯合咀嚼口香糖對胃腸功能恢復的影響

翟文虎 蘭志勛, 張 鵬 楊孟昌 范 丹

（1 西南醫科大學研究生院，四川 瀘州 646000；2 四川省醫學科學院?四川省人民醫院麻醉科，四川 成都 610072）

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）也稱快通道外科（fast－track surgery，FTS），是一種多模式圍術期管理理念，即在圍手術期采用基于循證醫學證據證實有效的一系列優化處理措施，以促進患者快速康復[1]。近年來，隨著ERAS理念在肝葉切除術患者的廣泛應用，在一定程度上促進了患者的術后快速康復，縮短了住院時間，降低了再入院風險及死亡風險，同時也降低了醫療費用[2]，然而關于肝葉切除術后早期進食飲水的研究尚存在爭議。有學者在胃腸道手術中報道術后早期飲水[3-4]和咀嚼口香糖[5-6]分別對胃腸功能的恢復有積極作用。本研究的主要目的是，利用ERAS理念指導，研究肝臟手術患者術后早期飲水聯合咀嚼口香糖是否能促進其胃腸功能的恢復。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料及分組：經四川省人民醫院倫理委員會同意，選擇我院2016年7月至2017年12月因肝膽管結石行左肝葉切除的手術患者60例，年齡18～65歲，性別不限，體質量40～90 kg，身高149～180 cm。入選患者依照隨機數字表隨機分為兩組：A組，觀察組（n=30），待患者術后意識清醒即按策略飲用溫水并咀嚼口香糖。B組，對照組（n=30），所有患者術后按傳統流程處理，即術后6 h進清水，待排氣后進食。

1.2 納入和排除標準。納入標準：年齡在18～65周歲，性別不限，體質量40～90 kg，身高149～180 cm。CT或MRI診斷為局限性左肝膽管結石伴（或不伴）膽總管結石，擬行擇期左肝葉切除的手術的患者；美國麻醉醫師協會（American society of anesthesiology，ASA）分級為Ⅰ～Ⅲ級；有咀嚼能力。排除標準：有嚴重心、腦、肝、肺、腎和糖尿病等代謝疾病者；有明顯電解質紊亂且糾正后仍超出正常值1.5倍者；術前懷疑有濫用麻醉性鎮痛藥或鎮靜藥者；有神經肌肉系統疾病、精神疾病者等不配合無法溝通者；既往有消化道梗阻病史；既往有惡心嘔吐史；手術累及胃腸道或門靜脈者；手術時間超過6 h或出血量＞1500 mL；術畢胃管不能拔除以及送ICU者。

1.3 麻醉方法：①加強術前宣教：向患者講解圍術期相關知識和快速康復理念。加強術前營養支持；術前無需常規進行機械性腸道準備；不放置胃管，術中按需安置胃管，待手術結束后拔出；術前禁食6 h，麻醉前2～3 h飲用200 mL的碳水化合物（素乾）。②麻醉方式：兩組患者入手術室后平臥，常規監測心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、ECG。所有患者均在實行麻醉誘導前輸入500 mL復方氯化鈉注射液:依次靜注咪唑安定（0.04～0.06 mg/kg）、丙泊酚（1～1.5 mg/kg）、依托咪酯（0.1～0.2 mg/kg）順苯磺酸阿曲庫銨（0.15～0.2 mg/kg）和舒芬太尼（0.2～0.4 μg/kg）。插管成功后行機械通氣，吸入氣體氧濃度均設為60%，保持PaCO2分壓35～45 mm Hg。然后建立中心靜脈通道，術中麻醉維持均采用丙泊酚與瑞芬太尼靶控輸注，同時通過氣管導管吸入1%～3%的七氟烷以維持腦電雙頻指數40～60，間斷注射順苯磺酸阿曲庫銨0.5 mg/kg和舒芬太尼0.1 μg/kg，術中注意保暖，維持中心體溫＞36 ℃。術中將血壓維持在基礎值的±20%，術中補液原則，晶膠比2∶1，維持中心靜脈壓3～5 cm H2O。鎮痛方案：術畢前均以0.5%羅哌卡因20 mL行切口浸潤麻醉。止吐方案：術畢前30 min均以托烷司瓊5 mg靜脈注射。鎮痛泵統一為舒芬太尼100 μg加托烷司瓊5 mg至鹽水100 mL。術畢拔管送麻醉恢復室（PACU）觀察，經麻醉恢復室主管醫師評價合格后送回病房。

1.4 術后處理及進食策略：術后不常規放置腹腔引流管，術后第1天即可拔出導尿管。A組（觀察組）：在PACU待患者意識清醒，肌力恢復，取半坐位，如無惡心嘔吐，即刻飲溫開水（37 ℃）10 mL；術后第1個24 h，除去睡眠時間，每0.5 h飲溫開水15 mL，如無腹脹、惡心嘔吐，目標量為500 mL；早、中、晚、睡前共咀嚼口香糖4次，每次0.5 h。術后第2個24 h，除去睡眠時間，每1 h飲溫開水50 mL，如無腹脹、惡心嘔吐，目標量為1500 mL。咀嚼口香糖方法同上。術后第3個24 h，除去睡眠時間，每2 h半流質飲食200 mL，如無腹脹、惡心嘔吐，目標量為1500～2000 mL。咀嚼口香糖方法同上。B組（對照組）：術后6 h飲水，目標量同上。待肛門排氣后進食。若患者發生腹脹及惡心嘔吐則飲水時間順延半小時。患者首次排便后終止咀嚼口香糖。兩組術后其他處理措施相同。

1.5 觀察內容：本研究主要研究指標是患者首次排氣時間和排便時間。次要研究指標是手術麻醉時間，術中液體出入量，術后1、3、6、12、24、48 h口渴、焦慮及舒適度的VAS（視覺量化表）評分，術后住院日、住院費用及術后惡心嘔吐、腹脹、肺炎、出血、切口感染以及死亡的發生率。

1.6 統計學方法：應用SPSS22.0統計軟件進行數據統計處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示。計量資料比較采用重復測量方差分析，計數資料比較采用兩樣本率比較χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者一般情況及手術麻醉時間、出入量的比較：兩組患者的一般情況及手術麻醉時間、術中出入量的差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般情況及手術麻醉時間、出入量比較（n=30，±s）

表1 兩組患者一般情況及手術麻醉時間、出入量比較（n=30，±s）

注：①觀察組vs對照組P＞0.05

組別 年齡(歲) 體質量(kg) 麻醉時間(min) 手術時間(min) 術中輸液量(mL) 術中出血量(mL) 尿量(mL)A組 41±13 65±11.7 184±46 158±47 2120±325 325±106 423±107 B組 42±11① 67±13.5① 178±53① 147±53① 2308±245① 308±110① 475±98①

表2 兩組患者術后不同時間點口渴、焦慮及舒適度的VAS評分的比較（±s）

表2 兩組患者術后不同時間點口渴、焦慮及舒適度的VAS評分的比較（±s）

注：與B組相比較①P＞0.05，②P＜0.05

組別 1 h 3 h 6 h 12 h 24 h 48 h A組 口渴 3.4±0.8② 3.1±0.6② 2.4±0.7② 2.5±0.5① 2.1±0.4① 1.5±0.4①焦慮 3.8±0.6② 2.3±0.9② 2.6±0.8② 1.7±0.4① 1.3±0.5① 1.7±0.6①舒適度 4.1±0.9② 3.4±0.7② 3.1±0.7② 2.5±0.7① 1.1±0.3① 1.3±0.4①B組 口渴 5.7±1.3 4.6±0.9 4.0±1.1 2.8±0.7 2.0±0.3 1.3±0.4焦慮 6.2±1.1 5.1±1.0 4.3±0.9 1.9±0.5 1.4±0.5 1.5±0.5舒適度 7.1±1.4 6.6±1.3 5.2±0.8 2.6±0.6 1.3±0.4 1.4±0.4

2.2 兩組患者術后不同時間點口渴、焦慮及舒適度的VAS評分的比較：兩組患者術后1、3、6 h口渴，焦慮及舒適度的VAS評分比較差異有統計學意義（P＜0.05）。術后12、24、48 h比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術后恢復的比較：與B組相比較，A組患者肛門首次排氣、排便時間差異有統計學意義（P＜0.05）。術后住院時間和術后住院費用差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后恢復的比較（ ±s）

表3 兩組患者術后恢復的比較（ ±s）

注：與B組相比較①P＞0.05，②P＜0.05

組別 首次排氣時間(h)排便時間(h)術后住院時間(d)術后住院費用A組 38.3±8.6② 44.±11.8② 9.9±2.9① 15433±3157①B組 43.5±12.4 48.3±9.6 10.20±3.18 14724±3834

2.4 兩組術后并發癥及病死率的比較：兩組患者術后發生惡心嘔吐、肺炎、出血、切口感染以及死亡的比較差異無統計學意義（P＞0.05）。術后腹脹的比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術后并發癥及病死率的比較

3 討 論

肝葉切除術是肝膽疾病最有效、最常用的外科治療手段。然而，肝葉切除術手術時間長，組織器官創傷大，術后并發癥多，嚴重患者術后常常并發麻痹性腸梗阻。因此，促進術后胃腸功能恢復是臨床研究的重要內容。既往研究報道術后咀嚼口香糖能促進不同手術患者術后胃腸功能恢復[7-9]。其發生機制目前認為是木糖醇本身具有影響胃腸動力和滲透性輕瀉劑的作用[10]；而且咀嚼口香糖為模擬食物攝入，可以通過迷走反射促進胃腸運動；同樣通過刺激迷走神經可使胃腸激素分泌增加，加速胃腸蠕動[6-7]。水是人體必須的物質，手術患者由于術前禁食禁飲，加之術中使用抑制腺體分泌的藥物，術后多有口渴求飲的現象。既往研究術后早期飲水的時間多為術后4～6 h[1,4]，分析原因有兩個方面，一是力求麻醉蘇醒完全防止發生反流誤吸；二是患者因術后疼痛或各種管道刺激難以配合。本研究遵循快速康復理念，盡量避免各種管道對患者的刺激，術畢著重加強止痛和止吐[11]，從患者完全蘇醒即開始小劑量分多次飲用，不但可以保持口腔濕潤和舒適，還可以利用水對口腔及胃腸道的刺激，通過神經體液反射，促進消化液分泌，使胃腸道的蠕動增加，從而促進手術后腸麻痹的恢復[12]。且術后早期飲用溫水，還能預防口唇干裂，提高患者的舒適度。術后早期飲用溫水，對腸功能恢復后進食做好了準備，也增加了患者進食的耐受性。

在各種影響因素差異無統計學意義的條件下，我們研究發現術后待患者意識清醒后小劑量分次服用清水是安全的，而且早期少量飲水即可明顯改善患者術后的口渴癥狀，緩解患者的術后焦慮，提高患者的舒適度（P＜0.05）。同時又不增加患者術后各種并發癥的發生率（P＞0.05），并且能降低患者術后的腹脹發生率（P＜0.05）。本研究沒有出現反流誤吸的病例。術后早期飲用溫水聯合咀嚼口香糖組首次排氣時間和排便時間均早于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。可能由于術前術中均在ERAS理念指導下進行，本研究沒有觀察到其對術后住院時間的影響。

綜上，ERAS理念下左肝葉切除患者術后早期飲用溫水聯合咀嚼口香糖，可緩解患者術后口渴、焦慮的癥狀，提高患者的舒適度，加快胃腸功能恢復，降低腹脹發生率，值得臨床推廣運用。