導管碎吸聯合溶栓與單純導管溶栓治療急性髂股靜脈血栓的對比分析

宋 威 張慶橋* 徐 浩 祖茂衡 顧玉明 魏 寧 肖晉昌 高志康 黃乾鑫 呂墩濤

（徐州醫科大學附屬醫院介入放射科，江蘇 徐州 221006）

急性髂股靜脈血栓形成（iliofemoral venous thrombosis，IFVT）是臨床常見疾病，急性期可并發肺栓塞，慢性期可出現血栓后綜合征，因此迅速清除血栓、防止肺栓塞及血栓后綜合征等并發癥的發生是治療該病的主要目的。經導管溶栓術（CDT）是常用治療方法，但存在溶栓時間長、尿激酶劑量大、出血風險高等不足[1]。經皮大腔導管血栓抽吸治療急性IFVT可取得較好療效，但有損傷股靜脈瓣膜的風險[2-3]。為了彌補上述兩種治療方法的不足，對于急性IFVT，本研究前瞻性分析經導管碎吸髂靜脈血栓聯合CDT治療股靜脈血栓的安全性、可行性和療效，并與同期單純CDT進行對比，結果報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料：選擇2014年12月至2016年3月徐州醫科大學附屬醫院收治的急性IFVT患者40例，男8例，女32例，年齡26～75歲，平均（56±12.7）歲。所有患者均經彩色Doppler超聲、髂股靜脈CTV確診為左IFVT，術前均簽署知情同意書。臨床表現為左下肢腫脹、疼痛，均無咳嗽、胸痛、胸悶等肺栓塞癥狀。病程1～10 d，平均（3.6±2.7）d。誘因包括：骨折7例，下肢靜脈曲張剝脫術后4例，婦科術后3例，剖宮產術后2例，膽囊切除術后1例，右髖關節置換術后1例，右肩關節復位術后1例；無明顯誘因者21例。

應用隨機對照原則，將患者分為聯合溶栓組和單純溶栓組，每組各20例。聯合溶栓組：男2例，女18例，平均年齡（56.6±15.7）歲，平均病程（3.7±2.9）d，采用經導管血栓碎吸聯合CDT治療；單純溶栓組：男6例，女14例，平均年齡（56.3±9.2）歲，平均病程（3.6±2.5）d，采用單純CDT治療。兩組患者的一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 下腔靜脈及左髂股靜脈造影：患者仰臥于DSA診療床上，局麻下經右頸內靜脈置入6F導管鞘，送入5F豬尾導管至下腔靜脈遠端造影，觀察下腔靜脈內有無血栓及雙腎靜脈開口位置。換入4F單彎導管，在0.035英寸導絲引導下將單彎導管送入左髂、股靜脈造影，了解血栓范圍、是否存在髂靜脈受壓及側支循環情況。

1.2.2 下腔靜脈濾器置入：對于血栓已蔓延到下腔靜脈內、左髂總靜脈開口處通暢或狹窄＜70%的患者，經右頸內靜脈送入6F輸送鞘至下腔靜脈遠段，經鞘置入Aegisy下腔靜脈濾器（深圳先健科技有限公司）于腎下下腔靜脈內。

1.2.3 經導管血栓碎吸治療：聯合溶栓組20例患者中，16例經左股靜脈途徑置入8F導管鞘，送入5F豬尾導管至左髂總及髂外靜脈，來回推拉、旋轉豬尾導管以將髂靜脈內血栓攪碎。撤出豬尾導管，引入8F大腔導管（美國Boston Scientific公司），其末端連接20 mL注射器并保持負壓，來回推拉并轉動導管進行血栓抽吸。導管撤出后經導管鞘造影，若髂靜脈內仍有充盈缺損，則重復上述操作至抽不出血栓為止。4例患者經右股靜脈途徑置入長40 cm的8F“翻山鞘”（美國Cook公司）至左髂靜脈，按上述操作對左髂靜脈內血栓進行經導管碎吸治療。

圖1 患者女性，69歲，急性左髂股靜脈血栓形成；a.左髂及股總靜脈內廣泛血栓；b.經右股靜脈途徑行大腔導管碎吸后，左髂靜脈內血栓大部分清除，合并髂靜脈受壓；c.經導管溶栓治療左股靜脈血栓；d.左髂靜脈球囊擴張；e.治療后造影顯示左髂股靜脈血栓完全溶解，血流通暢

1.2.4 經導管溶栓治療：聯合溶栓組患者于經導管血栓碎吸后、單純溶栓組患者于左髂股靜脈造影或濾器置入后，在0.035英寸、260 cm長超滑交換導絲引導下，經右頸內靜脈途徑置入5F溶栓導管（美國Cook公司）至左股靜脈內，使溶栓導管側孔段位于股靜脈血栓遠心段進行溶栓治療。治療方案：生理鹽水20 mL+尿激酶10萬U經導管脈沖噴射式注入，每4～6 h注射1次，同時皮下注射低分子肝素鈉6000 U/12 h。溶栓治療期間，每隔2 d復查造影了解血栓溶解情況及監測患者凝血功能及血小板水平。溶栓治療終點：①髂股靜脈內血栓已完全溶解；②連續2次造影復查血栓沒有變化；③纖維蛋白原＜1.0 g/L；④治療過程中患者出現臟器出血并發癥。

1.2.5 左髂靜脈成形術：對于存在髂靜脈受壓的患者，于溶栓治療結束后，經右頸內靜脈途徑送入直徑10～14 mm、長40 mm球囊導管（美國Abbott公司）進行擴張治療。

1.2.6 下腔靜脈濾器取出：經右股靜脈途徑置入10F導管鞘（美國Cook公司）并送入鵝頸抓捕器（美國Medical Device Technologies公司）圈套住濾器回收鉤，緩慢將濾器回收入鞘管內并撤出體外。

1.2.7 術后處理及隨訪觀察：兩組患者術后均皮下注射低分子肝素鈉6000 U/12 h，與口服華法林鈉重疊3～4 d后停止注射低分子肝素鈉，單純口服華法林鈉使國際標準化比值（INR）維持在2～3，抗凝治療12個月。術后1、3、6、12個月及以后每半年進行隨訪，內容包括：臨床表現、凝血功能、彩色Doppler超聲檢查。

1.3 療效評價：根據術后靜脈造影將血栓清除率分為3級[4]：血栓完全清除或清除率＞95%為Ⅲ級；血栓大部分清除，或清除率＞50%而＜95%為Ⅱ級；血栓小部分溶解，或清除率＜50%為I級。

1.4 統計學分析：采用SPSS 22.0軟件進行統計學處理。計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較用獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 治療效果評價：兩組技術成功率均為100%。血栓清除率：聯合溶栓組Ⅲ級13例（65%），Ⅱ級7例（35%），I級0例；單純溶栓組Ⅲ級11例（55%），Ⅱ級8例（40%），I級1例（5%），兩組比較差異無統計學意義（χ2=1.233，P＞0.05）。治療時間：聯合溶栓組2～12 d，平均（7.9±2.6）d，單純溶栓組7～17 d，平均（11.6±2.4）d，兩組比較差異有統計學意義（t=4.680，P＜0.05）。尿激酶使用劑量：聯合溶栓組130萬～600萬U，平均（420.5±134.8）萬U，單純溶栓組360萬～880萬U，平均（584.5±148.6）萬U，兩組比較差異有統計學意義（t=3.655，P＜0.05）。

聯合溶栓組10例患者置入濾器，其中9例于溶栓術后將濾器回收，另1例患者拒絕回收濾器，作永久留置；單純溶栓組12例患者置入濾器，所有患者均于溶栓治療后成功將濾器回收。聯合溶栓組17例、單純溶栓組15例患者存在左髂靜脈受壓綜合征，其中兩組分別有11和10例患者施行球囊擴張術，術后左髂總靜脈血流均通暢，其余11例患者因髂靜脈側支循環豐富、下肢腫脹完全消退而未行球囊擴張術。聯合溶栓組患者無出血并發癥；單純溶栓組1例于溶栓第9天出現肉眼血尿、1例于第10天出現右側腰大肌血腫，終止溶栓后好轉。見圖1。

2.2 隨訪結果：40例患者隨訪9～25（17.5±5.8）個月，聯合溶栓組2例、單純溶栓組3例患者左下肢活動后輕度腫脹，單純溶栓組1例左下肢足靴區出現色素沉著。40例患者彩色Doppler超聲檢查均顯示髂股靜脈血流通暢、無血栓復發，聯合溶栓組2例、單純溶栓組3例患者出現股靜脈瓣膜反流。

3 討 論

急性IFVT應盡早清除血栓，以預防血栓后綜合征的發生。經皮大腔導管抽吸術是治療急性IFVT一種有效方法，文獻報道273例急性IFVT患者采用8～14F大腔導管經患側股淺靜脈進行抽吸，血栓清除率＞50%的為98.2%[5]。與上述文獻效果相似，本研究聯合溶栓組血栓清除率＞50%的為100%。為了提高抽吸效果，文獻報道45例急性IFVT患者先用4F豬尾導管攪碎血栓，然后再進行大腔導管抽吸，可取得較好效果[6]，本研究均為急性IFVT，在血栓形成的急性期，新鮮、松軟的血栓尚未與血管壁黏附，先使用5F豬尾導管攪碎髂靜脈內血栓，再用8F大腔導管進行抽吸，有助于提高抽吸效果。O?uzkurt等[2]報道采用8～9F大腔導管經腘靜脈抽吸髂、股靜脈血栓，139例IFVT患者長期隨訪股靜脈瓣膜功能不全發生率為43%。大腔導管在股靜脈內抽吸過程中，對股靜脈瓣膜存在一定損傷[7]。為減少瓣膜損傷，本研究只對無瓣膜結構的髂靜脈段及股總靜脈段血栓進行碎吸。

急性IFVT僅靠單純大腔導管抽吸難以將血栓徹底清除，常需聯合CDT治療，經皮大腔導管抽吸后血栓負荷量減少，有利于縮短CDT治療時間、降低尿激酶劑量及減少出血并發癥。Lee等[8]報道100例急性IFVT患者，71例患者采用9F大腔導管抽吸髂、股靜脈血栓并聯合CDT治療，29例患者采用單純CDT治療，聯合治療患者的治療時間及尿激酶使用劑量均較單純CDT明顯減少（P＜0.001）。與上述文獻相似，本研究結果顯示，聯合溶栓組患者治療時間及尿激酶使用劑量均較單純溶栓組明顯減少（均P＜0.05），且兩組血栓清除率效果相似。文獻報道急性IFVT患者采用單純CDT治療后股靜脈瓣膜反流的發生率為65%[9]。本文聯合溶栓組患者股靜脈反流發生率為10%，低于上述文獻報道，分析原因為聯合溶栓組患者經血栓抽吸治療后，縮短了CDT治療的時間，減少了血栓機化對股靜脈瓣膜造成的影響，從而有助于保護患者股靜脈瓣膜功能。出血是溶栓治療的常見并發癥，文獻報道427例深靜脈血栓患者使用尿激酶CDT過程中出血并發癥的發生率為8.9%[10]。本研究單純溶栓組患者出血發生率為10%，與上述文獻報道相似，而聯合溶栓組患者無出血，因此在經導管抽吸髂靜脈血栓的基礎上，對股靜脈血栓進行CDT治療可降低出血風險。

在介入治療急性IFVT過程中，為進一步提高療效、防止血栓復發，對并存的左髂靜脈受壓應盡可能施行血管成形術[11]。髂靜脈球囊擴張和支架置入是介入治療髂靜脈受壓的主要方法，支架置入后可發生變形引起再狹窄或再閉塞，使用時應嚴格把握其適應證。本研究32例合并髂靜脈受壓患者中，21例經髂靜脈球囊擴張治療后，髂靜脈血流通暢；另外11例患者介入治療后，髂靜脈周圍存在豐富側支血管，雖然仍存在左髂總靜脈狹窄，但左下肢靜脈血流可經豐富的側支循環回流至右側髂靜脈或下腔靜脈，患者臨床癥狀完全消失，遂未進一步處理髂靜脈受壓病變。全部患者均未放置髂靜脈支架，隨訪過程中無血栓復發。

綜上所述，經導管碎吸聯合CDT治療急性IFVT能夠充分結合兩種治療方法的優點，快速、有效地清除血栓，盡可能保護股靜脈瓣膜功能并降低出血風險。