不同麻醉方式對糖尿病患者行腹腔鏡膽囊切除術治療術中血糖的影響

李媛媛 黃同玲 陳昌城

[摘要] 目的 了解全身麻醉與全身麻醉復合硬膜外阻滯分別用于腹腔鏡膽囊切除術中對糖尿病病患血糖水平的影響。 方法 隨機選取2013年5月—2017年3月收治的38例行腹腔鏡膽囊切除術治療的糖尿病患者作對照組，術中給予全身麻醉；另選取38例行腹腔鏡膽囊切除術治療的糖尿病患者作研究組，給予全身麻醉復合硬膜外阻滯，對比兩組患者術前、中、后血糖水平的變化。結果 ①研究組患者術后蘇醒時間更短，醉效果更優，除T0時段外，T1、T2、T3、T4時段血糖值與對照組比較差異有統計學意義（P<0.05）；②研究組、對照組患者術后并發癥發生率分別為5.26%、7.89%，組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論 全身麻醉復合硬膜外阻滯應用于行腹腔鏡膽囊切除術治療中可使血糖水平更穩定，提高手術安全性，可作為首選麻醉方案在臨床繼續推廣應用。

[關鍵詞] 糖尿病；腹腔鏡膽囊切除術；血糖

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2018）01（b）-0011-02

腹部手術能提高機體應激反應，增加糖尿病患者對胰島素的抵抗作用，使血糖水平升高，導致機體分解代謝異常，更易發生感染、切口愈合不良等并發癥，不利于術后康復。同時，腹腔鏡手術中人工氣腹的形成會使應激反應加重，同樣會影響血糖水平，甚至威脅病患性命。基于此，該院對腹腔鏡膽囊切除術采用不同麻醉方式后的血糖水平變化情況進行探究，以求能找出最適宜的麻醉方案。現選取2013年5月—2017年3月收治的76例患者為研究對象，將麻醉用藥的臨床資料給予總結并作如下匯報，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從該院接診的需行腹腔鏡膽囊切除術治療的糖尿病患者中隨機選取76例作研究調查對象按照入院后所分配的床位單雙號順序分作研究組與對照組（各38例），其中研究組男20例、女18例，年齡38～72歲，平均（65.2±0.3）歲，糖尿病病程0.6～8年，平均（5.9±0.5）年；對照組男21例、女17例，年齡36～71歲，平均（66.3±0.5）歲，糖尿病病程0.7～9年，平均（6.1±0.4）年，參與調查的患者均符合中國糖尿病防治指南中關于糖尿病的相關診斷標準[1]。術前控制患者血糖的最佳狀態（即低于8 mmol/L），心肺、肝腎功能，血小板計數均正常，兩組病患一般資料對比差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

對照組：給予氣管插管靜吸復合全身麻醉。即術前30 min肌注0.05 mg/kg咪達唑侖，0.3 mg東茛菪堿，且在麻醉前快速輸入5～7 mL/kg乳酸鈉林格液，再以10 mL/（kg·h）維持。麻醉誘導：分別靜脈注射藥物0.05 mg/kg咪達唑侖、3 μg/kg芬太尼、2 mg/kg丙泊酚、0.4 mg/kg順阿曲庫銨，氣管里插管后持續呼吸機控制呼吸，通氣頻率控制為10～16次/min，潮氣量控制為6～10 mL/kg，I∶E=1∶2～3，結合呼氣末二氧化碳分壓[PET（CO2）]來對每分通氣量進行調整，維持PET（CO2）在35～40 mmHg。

研究組：全麻操作前于胸9～10椎間隙作硬膜外穿刺置管，以2%利多卡因3 mL作試驗量，測得麻醉平面后按對照組相同的操作方法給予全麻誘導插管與呼吸控制。

麻醉維持：對照組患者持續吸入異氟烷，將呼氣末異氟烷濃度（ETIso）維持在1.1～1.6 MAC，持續泵注3～20 μg/（kg·h）瑞芬太尼，間斷追加0.1 mg/kg順阿曲庫銨維持麻醉。研究組通過硬膜外間斷給藥5～8 mL 0.5%羅哌卡因，且持續吸入異氟烷，將呼氣末異氟烷濃度（ETIso）維持在1個MAC，持續泵注3～20 μg/（kg·h）瑞芬太尼，間斷追加0.1 mg/kg順阿曲庫銨維持麻醉。所有患者均在膽囊取出，放氣腹后停止異氟烷的吸入，縫皮時將氧流量開至5～7 L/min。利于異氟烷的排出。當患者自主呼吸恢復后，給藥0.02 mg/kg新斯的明、0.01 mg/kg阿托品、及0.1 mg/kg氟馬西尼拮抗。

1.3 觀察指標

對兩組患者各時段血糖水平、術后蘇醒時間、并發癥發生率等進行比較。其中誘導前（T0）、切開氣腹時（T1）、手術開始后的30 min（T2）、手術結束時（T3）與拔管后15 min（T4）5個時段進行指尖血糖的采集與測定，準確統計并記錄病患術后蘇醒時間。

1.4 統計方法

數據以SPSS 16.0統計學軟件展開處理，各時段血糖水平與蘇醒時間以（x±s）表示，采用t檢驗；并發癥發生率以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者采用不同麻醉方式后各時段血糖水平值與術后蘇醒時間對比

從下表1中可看出，研究組患者各時段血糖水平更穩定，術后蘇醒時間更短，麻醉效果更優，除T0時段外，T1、T2、T3、T4時段血糖值與對照組比較差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者術后并發癥發生率對比

研究組患者術后并發癥發生率為5.26%（2/38），其中代謝性酸中毒1例、低血糖1例；對照組患者術后并發癥發生率為7.89%（3/38），其中代謝性酸中毒1例、低血糖1例、酮血癥1例，組間比較差異無統計學意義（χ2=0.21，P>0.05）。

3 討論

糖尿病屬于終身伴隨性慢性疾病，也屬于炎癥相關性疾病，主要受TNF-、IL-6等炎癥因子介導，在糖尿病發病、進展與并發癥發生的整個過程均有促進作用[2]。現代人因生活水平的提高，不良生活習慣逐漸養成，使糖尿病發病率也逐年升高，每年死于糖尿病的人數相當多。糖尿病患者因病情的特殊性，手術中血糖的控制成為了醫學界重點研究課題。換句話說，行手術治療的糖尿病患者麻醉方式的選擇上最先考慮的應是對患者手術應激為患者造成的代謝紊亂最小的方案，將術中血糖水平控制在最佳狀態。因為糖尿病患者若術中血糖值波動太大，血糖水平突然升高促使病患血漿處于高滲狀態，出現水、電解質失衡，患者在手術麻醉中更易發生心律失常[3]。因而，對行手術治療的糖尿病患者加強血糖控制是維持患者正常生命體征，確保手術成功，術后盡快康復的關鍵。

腹腔鏡手術切口小，不影響術后腹部美觀，促促胃腸道盡快恢復，及早進食等，在臨床深受醫師與病患的接受認可。腹腔鏡膽囊切除術是在腹腔鏡人工氣腹下，對膽囊三角區結構進行解剖，離斷且夾閉膽囊管與膽囊動脈，再將有結石在內的整個膽囊給予切除[4]。腹腔鏡手術中組建的二氧化碳氣腹增加了糖尿病患者的機體應激反應，促皮質醇、胰高血糖素分泌量增加，糖異生作用增強，糖酵解通路活性酶活性降低，削弱了患者機體對胰島素藥物的敏感度，增強應激性糖代謝障礙，使血糖濃度升高。過去臨床主要以氣管內插管全麻的方式開展腹腔鏡膽囊切除術，維持呼吸道的暢通性，確保供氧充分，促二氧化碳有效排出，進行高碳酸血癥的預防。在該次研究里發現，對需要手術治療的糖尿病患者實施全麻手術治療時，會為機體造成不良影響，而原因在于，術中選擇全麻方式進行麻醉交感神經腎上腺髓質軸反應仍存在，在較強反應的條件下，患者內分泌代謝紊亂加重，直接影響到患者血糖、血壓水平值。

同時，在研究中還發現，硬膜外麻醉不會為病患機體代謝造成明顯影響，并且該麻醉方式可對交感腎上腺髓質傳出沖動進行抑制，將手術刺激引起的應激反應控制到可接受范圍。不過任何事物都有利有弊，麻醉方式也不例外，該術雖有應用優勢，不過受二氧化碳氣腹的影響大，容易出現呼吸困難癥，甚至發生嚴重缺氧，二氧化碳大量蓄積，促垂體腎上腺系統處于興奮狀態，而致血糖升高。

因此最好的麻醉方案即全身麻醉與硬膜外阻滯聯合用于腹腔鏡膽囊切除術中，集合二種麻醉方式各自優勢，免受二氧化碳氣腹的影響，保證患者呼吸暢通，又使患者血糖水平更穩定，一舉二得。因此在研究中，將全身麻醉復合硬膜外阻滯用于38例腹腔鏡膽囊切除術中，患者均順利完成手術，和單獨使用全身麻醉的患者相比，除T0時段外，T1、T2、T3、T4時段血糖值與對照組比較差異有統計學意義（P<0.05）。但實施不同麻醉方式的兩組患者并發癥發生率卻差異無統計學意義（P>0.05），說明行腹腔鏡膽囊切除術治療的患者采用全身麻醉復合硬膜外阻滯術后并不會使患者機體出現其它嚴重不適。由此可見，手術刺激強度無法以人為干預方式進行控制，只有結合病情選擇最適宜的麻醉方法，應用對患者血糖水平影響最小的麻醉藥物來減輕手術應激反應，改善糖代謝紊亂；而全身麻醉復合硬膜外阻滯安全可行，能使患者血糖水平控制在最穩定狀態，可作為糖尿病患者腹腔鏡膽囊切除術的首選麻醉方案，值得在臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1] 《中國糖尿病防治指南》編寫組.中國糖尿病防治指南[M].北京：北京人學出版社，2004：26-27.

[2] 羅太云.全憑靜脈麻醉與靜吸復合麻醉在腹腔鏡膽囊切除術中的對比觀察[J].醫藥前沿，2017，7（8）：207-208.

[3] 程力.基層醫院腹腔鏡下膽囊切除術麻醉分析[J].中國保健營養，2013，23（3）：1175.

[4] 徐魯峰，宋強.31例腹腔鏡膽囊切除術的麻醉體會[J].實用醫藥雜志，2011，28（4）：352.

（收稿日期：2017-10-22）