不同時間權衡法測量健康效用值的實證研究※

周 挺 馬愛霞 王璐穎

時間權衡法（Time trade-off,TTO）作為陳述偏好法的一種，由Torrance[1]于1976年提出，此后廣泛應用于健康相關生命質量的直接測量，可得到0（代表死亡）到1（代表完全健康）之間的值以反映健康效用的大小，特殊情況下，當健康狀態比死亡更差時可為負效用值。TTO是在兩個確定方案中進行選擇，與長期生活于某種健康狀態相比（該狀態差于完全健康狀態），受訪者愿意放棄多少生存年限來換取一定數量完全健康狀態的生存年限（該生存年限小于放棄的生存年限）[2]。傳統TTO作為構建歐洲五維健康量表（EQ-5D-3L）效用積分體系的主流方法[3]，在測量時會先詢問受訪者，與死亡相比，被測量的健康狀態是優于死亡還是差于死亡，對兩種不同類型健康狀態采用不同的公式計算效用值。

傳統TTO在測量差于死亡健康狀態時存在一定的局限：一方面，理論上效用值可達負無窮，而為了與完全健康狀態效用值為 1保持對稱，需將負效用值通過單調轉換、線性轉換等方法轉換到-1以內[4]。二次轉化后的負效用值與正效用值的測量尺度并非保持在同一水平，可能會對積分體系的效度造成影響。另一方面，明確地詢問受訪者特定健康狀態是否差于死亡，會使其將注意力過度集中于死亡狀態，產生“聚焦效應”[5]。

為了提高測量差于死亡健康狀態的準確性，克服傳統TTO的局限，國際上對該方法進行了改良，包括前置健康時間權衡法（Lead-time TTO）和后置健康時間權衡法（Lag-time TTO）等。目前國內缺乏對新型TTO比較的實證研究，因此，本研究首次在中國人群中應用前置健康TTO和后置健康TTO進行實證分析，比較不同TTO測量結果的差異及可能帶來的影響。

1 材料與方法

1.1 調查對象考慮到受訪者對不同TTO方法理解存在一定難度，因此選擇南京高校本科及研究生作為調查對象。依據便利抽樣的原則，于2017年11月1日至12月31日對43名受訪者進行面對面、一對一的訪問。

1.2 調查方法由經過統一培訓的5名調查員進行調查，且正式開展前均進行過模擬預調研，以保證調查質量。調查內容包括EQ-5D-5L自評量表、10個EQ-5D-5L健康狀態排序、前置健康 TTO和后置健康TTO調查、居民社會人口學基本特征。

本研究基于EQ-5D-5L中文量表，選擇10個包含輕度、中度及重度的不同嚴重程度的健康狀態，每位受訪者隨機分配到前置健康TTO組或后置健康TTO組完成10個健康狀態效用值的測量。如圖1及圖2所示，前置健康TTO是在傳統TTO的基礎上于前端增加10年的完全健康狀態生存時間，后置健康TTO則是在末端增加 10年的完全健康狀態生存時間。效用值的計算：當10年的完全健康狀態與5年健康狀態A的組合；與完全健康狀態下存活y（y≤15）年比，若認為二者相同，則健康狀態A的效用值為U=（y－10）/5。

圖2 后置健康時間權衡法

1.3 統計學分析對兩組受訪者TTO測量結果的均值、標準差、中位數進行計算。對兩組受訪者的健康效用均值進行Kruskal-Wallis非參數檢驗，以P≤0.05作為結果之間差異有統計學意義的標準。此外，還比較兩組10個TTO任務完成的平均時間，測量每個健康狀態效用值（即達均衡時）的平均步驟數和視覺模擬標尺（VAS）評分，統計分析采用STATA/SE 12進行。

2 結果

2.1 社會人口學基本特征經受訪者知情同意后，共完成43份有效調查問卷。納入樣本為 20～25周歲南京高校普通人群，前置健康TTO組為23例，其中男性3例（13.0%），女性20例（87.0%）；受教育程度方面，以碩士及以上為主，21例（91.3%），整體受教育水平程度較高，患有慢性疾病者僅1例（4.3%）。后置健康TTO組為20例，其中男性7例（35.0%），以碩士及以上為主，18例（90.0%），患有慢性疾病者1例（5.0%）。見表1。

表1 樣本人群人口學基本特征

2.2 不同TTO測得效用值比較前置健康TTO組和后置健康TTO組對10個不同嚴重程度EQ-5D-5L健康狀態效用值的測量結果如表2所示，均隨著5個維度存在問題情況的加重而呈現出減小的趨勢，符合邏輯一致性。兩組效用均值最高的健康狀態均為“11121”，表示僅在第四個“疼痛/不舒服”維度存在輕度的問題，數值上分別為0.86和0.91；效用均值最低的健康狀態也相同，為“55555”，表示五個維度均存在極其嚴重的問題，數值上分別為-0.60和-0.85。從絕對差值上看，在輕度健康狀態（如“12112”），前置健康TTO測得的結果略小于后置健康TTO，而隨著健康狀態變差，結果卻發生了翻轉。盡管絕對差值上存在一定的差異，但兩組結果均差異無統計學意義（均P＞0.05）。此外，通過中國EQ-5D-5L積分體系[6]對10個健康狀態計算效用值，與兩組受訪者TTO測得的結果相比，數值上均略低于前者。

表2 前置健康TTO與后置健康TTO測量效用值比較

10個健康狀態的視覺模擬標尺（VAS）評分如表3所示，前置健康TTO組從“11121”的91.7分到“55555”的18.3分，后置健康TTO組則從90.1分到19.2分，與健康效用值類似，VAS評分均隨著健康狀態變差而減小。從每個健康狀態效用值測量達到均衡的步驟數看，前置健康TTO組為1.3步到8.7步，而后置健康TTO組為1.2步到10.0步，說明隨著均衡步驟數的增加，健康效用均值降低。就每位受訪者完成10個TTO任務的平均時間而言，前置健康TTO組為17.0 min，而后置健康TTO組為15.2 min，前者略高于后者，反映出前置健康 TTO組受訪者可能對均衡點的考慮更慎重。

表3 健康狀態VAS評分及均衡步驟數

3 討論

基于對中國高校普通人群的調查，對比了前置健康TTO和后置健康TTO兩種不同方法在測量健康效用值的差異。研究發現：第一，前置與后置健康TTO相比，盡管從絕對數值上看，隨著EQ-5D各維度存在問題嚴重程度的增加，前者有低于后者的趨勢，但差異無統計學意義。第二，兩組效用值與基于EQ-5D-5L中國積分體系計算出的效用值相比，10個健康狀態數值上均略低于TTO測得結果。第三，兩組10個TTO測量達均衡的步驟數，都隨著健康狀態嚴重程度的增加而增加，總體上保持一致。

前置和后置健康TTO是在傳統TTO基礎上進行改良的新方法，能夠彌補后者在測量差于死亡健康狀態時，需要對負效用值進轉換及產生“聚焦效應”等不足[2]。二者的差異在于將一定年限完全健康狀態置于傳統TTO的前端還是后端。如果不考慮由于受訪者時間偏好及調查框架效應（即相似的描述方式而導致測量結果的差異）帶來的影響，理論上兩種TTO方法測量效度是一致的[2]。然而，在實際測量過程中可能存在差異。例如，對于較嚴重健康狀態（如轉移性結直腸癌），前置健康TTO是先在完全健康狀態生存10年，接著在晚期癌癥狀態下生存5年后死亡；而后置健康TTO則是先在晚期癌癥狀態下生存5年后以完全健康狀態下再生存10年后死亡。從邏輯上看，前置健康TTO更容易得到理解，而后置健康TTO的受訪者難以想象經歷過極大傷痛后恢復到完全健康，易受到挑戰，特別是老年人群[7]。因此，在實際應用過程中，測量差于死亡健康狀態時，前置健康TTO更適宜[2,6]。目前各國構建EQ-5D-5L積分體系時，對差于死亡健康狀態的測量均使用前置健康TTO[6]。

與國際上類似的研究相比，本研究中得出兩種TTO測量健康效用值差異無統計學意義的結果，和Federico等[2]在荷蘭人群開展的研究結果相一致。本研究還存在一定的局限，考慮到TTO測量健康效用的理解存在一定難度，因此選取知識儲備相對豐富的高校學生開展試點研究，對整體人群中的具體影響不能全面反映。此外，受樣本量的限制，未來有待進一步在更廣泛的人群中開展相關研究。