納米碳甲狀旁腺負顯影技術在甲狀腺癌術中的應用※

趙雪云 李遠平 張英毅 祝 琴

近年來，隨著人們生活水平的日益提高，甲狀腺癌的檢出率也逐年增多。在甲狀腺癌的病理類型中，乳頭狀癌是最常見的類型，其具有分化程度高、生長速度緩慢、生存期長等特點。因此，對于除未分化癌以外的甲狀腺癌，手術治療仍是主要治療方式。盡管甲狀腺癌的手術方式不斷更新改良，但術后甲狀旁腺損傷進而導致甲狀旁腺功能減退等并發癥仍不可避免，尤其是在行頸淋巴結清掃術時。既往研究報道，行甲狀腺癌頸淋巴結清掃手術中甲狀旁腺誤切率達16.4%，而術后永久性甲狀旁腺功能減退癥的發生率達4%[1-2]。納米碳作為一種淋巴示蹤劑早已在乳腺癌、胃癌等手術中用于指導淋巴結清掃，且納米碳直徑150 nm，介于毛細血管內皮細胞間隙（30～50 nm）和毛細淋巴管內皮細胞間隙（120～150 nm）之間，可以快速地進入淋巴系統而不會進入毛細血管。本研究擬探討納米碳負顯影技術在甲狀腺癌術中對甲狀腺的保護作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2016年7月至2017年12月樂山市人民醫院收治的經病理確診的甲狀腺乳頭狀癌患者資料76例，納入標準：①術前影像學檢查高度懷疑乳頭狀癌，且術中快速冰凍病理檢查證實為甲狀腺乳頭狀癌；②患者初次行甲狀腺手術；③術前未經過抗腫瘤治療，且術前血清甲狀旁腺素（iPTH）及血鈣水平正常；④病灶局限于單側甲狀腺；⑤患者主治醫師為同一人。將納入的76例甲狀腺乳頭狀癌患者隨機分為對照組（常規手術組）和研究組（納米碳組），每組38例。研究組患者中，男 7例，女31例，年齡18～71歲；對照組患者中，男6例，女32例，年齡21～72歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法兩組患者手術均采用全身麻醉，手術切口均選擇頸前正中弧形切口。研究組患者在暴露患側甲狀腺組織后，用1 ml注射器將納米碳分為3點（上、中、下）緩慢注射入腺體真假被膜之間，每處約0.1 ml，注射完畢后用紗布按壓片刻防止納米碳外溢，10 min后按照規范行甲狀腺癌手術。對照組患者則不在甲狀腺被膜下注射納米碳，手術方式同研究組。術后24 h分別檢測兩組患者血清iPTH及血鈣水平，并統計兩組患者術后常規石蠟病理檢查報告中檢出甲狀旁腺組織的病例數。

1.3 統計學分析采用SPSS 17.0統計軟件進行數據處理，計量資料以±s表示，組間比較采用 t檢驗，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者術前血鈣及iPTH均正常。研究組患者的血鈣、iPTH水平與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。研究組患者術后1例出現血鈣降低，對照組患者術后 8例出現血鈣降低，兩組患者血鈣平均值比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。研究組患者術后1例患者出現血清iPTH降低，對照組8例患者出現iPTH降低，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術前及術后24 h血鈣及血清iPTH水平比較(±s)

表1 兩組患者術前及術后24 h血鈣及血清iPTH水平比較(±s)

組別 例數 治療前 治療后 治療前 治療后血鈣(mmol/L) iPTH (pg/ml)研究組 38 2.32±0.14 2.27±0.15 31.82±16.78 29.80±9.02對照組 38 2.27±0.16 2.19±0.17 32.41±16.43 24.21±11.54 t值 1.45 2.18 0.15 2.35 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

研究組38例患者術后病理檢查均未檢出甲狀旁腺組織，誤切率為0%；對照組患者術后標本檢出甲狀旁腺組織6例，誤切率為15.8%，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者術中出血量及住院時間差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組手術時間平均為（152±24）min，較對照組的（137±13）min長，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

甲狀旁腺是人體必需的內分泌腺體之一，參與體內血鈣和血磷的調節，能使血鈣升高，血磷降低。隨著甲狀腺癌手術理念的不斷改變，甲狀腺腺葉切除加合理的淋巴結清掃是目前公認的首選手術方式[3-4]，但淋巴結清掃的同時也伴隨著甲狀旁腺損傷率的相應增高。目前，甲狀腺癌術后甲狀旁腺功能低下已成為甲狀腺癌根治術最大的并發癥之一，國內報道甲狀旁腺損傷率最高達30%[5-6]。嚴重的低血鈣甚至會導致死亡，從而引發醫患糾紛。以往術中保護甲狀旁腺的方法包括精細解剖法、術中冰凍確認重新植入法、甲狀旁腺定位標記法和沉浮試驗。精細解剖法在異位甲狀旁腺或術野血染時也難以分辨出甲狀旁腺；術中冷凍確認重新植入僅能作為誤切后的補救措施，且移植甲狀旁腺功能仍然無法與原位甲狀旁腺功能相比；沉浮試驗的可靠性尚存在爭議，若切下的甲狀旁腺合并部分脂肪組織則可能一并浮起；而甲狀旁腺定位標記法因需要特殊設備且有一定的放射性，不宜廣泛開展。

納米碳由于其特殊的制備工藝，其直徑介于毛細血管上皮細胞間隙與淋巴管上皮細胞間隙，容易進入淋巴管，絕大多數甲狀旁腺位于Ⅵ區，且不會接納甲狀腺的淋巴回流，因此在甲狀腺組織內注射納米碳后甲狀腺及頸部淋巴結會隨著納米碳進入而黑染，但甲狀旁腺不會黑染，進而起到保護作用。此外，納米碳作為第三代淋巴示蹤劑，國內外諸多研究表明其無致癌性，幾乎不會進入血液循環，對人體中樞系統、心血管及呼吸系統無明顯影響[7-8]。本研究結果顯示，術中應用納米碳對甲狀腺組織進行黑染，而甲狀旁腺保持原有的色澤，即所謂“負顯影”，從而最大限度地避免了甲狀旁腺的損傷。在納米碳手術組，術后血鈣、血清iPTH降低和甲狀旁腺誤切率較普通手術組均明顯減少。本研究也發現了一些納米碳甲狀旁腺負顯影技術的局限性，如對于甲狀腺囊性腫瘤以及甲狀腺二次手術的患者，負顯影效果欠理想。這可能與納米碳注射入囊腔內以及甲狀腺淋巴管破壞導致甲狀腺染色效果差有關[9]。此外，本研究還比較了兩組患者的手術時間，研究組平均手術時間較對照組長，但這與術后極低的甲狀旁腺損傷率相比，手術時間延長是值得的。盡管此項技術并不完美，但是因其不需要特殊設備、學習周期短以及容易在基層推廣，只要嚴格把握適應證，是一項非常值得在臨床推廣的技術。

綜上所述，納米碳甲狀旁腺負顯影技術能明顯降低甲狀腺癌術中甲狀旁腺的損傷和誤切率。