床旁超聲檢測下腔靜脈塌陷指數評估嚴重膿毒癥患者容量反應性的臨床研究

吳小剛，李曉紅，陳麗，肖銳，劉寧湘，張清宇，宋暉

（1.吉安市第一人民醫院重癥醫學科，江西 吉安 343000；2.吉安市第一人民醫院急診科，江西 吉安 343000；3.吉安市第一人民醫院功能科，江西 吉安 343000；4.井岡山大學附屬醫院重癥醫學科，江西 吉安 343000）

膿毒癥是非常常見的一種疾病，具有非常高的死亡率，目前已經逐漸變成重癥監護室（ICU）的常見死因之一[1]。膿毒癥是由于感染、外科手術、嚴重創傷等引起的全身嚴重炎癥，會對全身各個器官功能產生一定程度損害，該病病情極易惡化，發病率高，成為威脅人們健康的疾病之一[2-3]。據調查表明，ICU中，患有嚴重膿毒癥患者比例達到了8.89%，死亡率為50.12%[4]。如果患者存在基礎疾病或者年齡較大，死亡率將高達78.12%[5]。在嚴重膿毒癥患者發病早期應該采取感染源控制、抗生素、液體復蘇、血管活性藥進行治療[6]。液體復蘇能夠使患者的心輸出量提高，保障組織灌注，是一種非常有效的治療方法[7]。對容量狀態進行合理準確的評估是液體復蘇的基礎，使用床旁超聲對容量反應性進行評估能夠對液體復蘇起到優化作用[8]。本文為了研究床旁超聲檢測下腔靜脈塌陷指數對嚴重膿毒癥患者容量反應性的評估，選取2015年10月～2017年10月期間在本院接受治療的嚴重膿毒癥患者70例進行研究分析，具體如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年10月～2017年10月期間在本院接受治療的嚴重膿毒癥患者40例進行研究分析。對患者行容量負荷試驗，補液后心臟指數增加情況：ΔCI＜15%為容量無反（N）應組，ΔCI≥15%為容量有反應（R）組[9]。分組經醫學倫理委員會批準，經患者及家屬知情同意。納入標準：①所有患者符合嚴重膿毒癥診斷標準：②急性肺損傷的血小板計數低于100 000/μl，肌酸酐高于2 mg/dl，膽紅素高于2 mg/dl，氧合指數低于200，凝血功能障礙者；③膿毒癥引發的低血壓[10]。排除標準：患有急性冠狀動脈綜合征、急性呼吸窘迫癥、心力衰竭、血液濾過、機械通氣、先天性心臟病、妊娠、顱腦外傷等患者[11]。N組男12例，女8例，平均年齡（55.21±2.15）歲，體質量（67.21±10.25）kg，急性生理和慢性健康評分（APACHE）Ⅱ（18.54±7.21）分，序貫器官衰竭評分（SOFA）（7.28±3.21）分，腹部感染10例，肺部感染6例，其他感染4例。R組男9例，女11例，平均年齡（54.87±2.01）歲，體質量（67.08±10.11）kg，APACHE Ⅱ（19.46±7.12）分，序貫器官衰竭評分（SOFA）（7.23±3.01）分，腹部感染9例，肺部感染6例，其他感染5例。兩組的年齡、性別、感染類型、APACHEⅡ和SOFA評分相比，差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較（）Table 1 Comparison of clinical data between the two groups()

表1 兩組患者臨床資料比較（）Table 1 Comparison of clinical data between the two groups()

組別N組R組P值男/女12/8 9/11＞0.05體質量（kg）67.21±10.25 67.08±10.11＞0.05平均年齡（歲）55.21±2.15 54.87±2.01＞0.05 APACHEⅡ評分（分）18.54±7.21 19.46±7.12＞0.05 SOFA評分（分）7.28±3.21 7.23±3.01＞0.05

1.2 方法

1.2.1 床旁超聲檢測 使用床旁超聲檢測患者進行補液前一個完整呼吸周期內下腔靜脈直徑最大值（Dmax）和最小值（Dmin），各測量3次，取其均值。cIVC=（Dmax-Dmin）/Dmax×100%[12]。在患者右頸內靜脈置入Swan-Ganz導管，監測患者中心靜脈壓（CVP）、心臟指數（CI）、心輸出量（CO）[13]。整個過程保持患者能夠充分合作。

1.2.2 計算方法 補液前，使用床旁超聲技術檢測患者Dmax和Dmin，使用Swan-Ganz導管對患者的心臟指數（CI）和心輸出量（CO）進行測定。半小時內對患者注入300 ml復方氯化鈉，補液10 min后對Dmax、Dmin、CI和CO進行監測。進行補液后，ΔCI≥15%規定為有容量反應[14]。

1.3 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件分析數據，計量資料采用“”表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用c2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組補液前后下腔靜脈塌陷指數、血流動力學參數比較 進行補液前，兩組患者的MAP、HR、CVP和CI相比，差異無統計學意義。補液前，N組的cIVC值與R組相比，差異有統計學意義（P＜0.05）。N組和R組補液后的CVP值分別與補液前相比，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 補液前后下腔靜脈塌陷指數、血流動力學參數比較（）Table 2 Comparison of index and hemodynamic parameters of inferior vena cava before and after rehydration()

表2 補液前后下腔靜脈塌陷指數、血流動力學參數比較（）Table 2 Comparison of index and hemodynamic parameters of inferior vena cava before and after rehydration()

注：與補液前比較，aP＜0.05；與N組比較，bP＜0.05

組別N組R組cIVC（%）16.8±4.5 16.4±5.1 33.9±7.9b 14.7±7.3a時間補液前補液后補液前補液后MAP（mmHg）67.7±4.3 72.3±5.9 68.2±4.6 71.2±4.4 HR（次/min）111.5±8.3 109.2±7.9 113.4±8.6 109.5±7.6 CVP（cmH2O）8.4±1.1 9.5±1.2a 7.7±1.6 9.8±1.7a ΔCVP（cmH2O）…1.1±1.1…2.1±0.8b CI（L/min?m2）3.9±0.3 4.1±0.4 3.8±0.2 4.5±0.4a

2.2 ROC曲線評估cIVC對容量反應性的效能 依據cIVC對患者的容量反應性進行預測，繪制出ROC曲線，面積為（0.95±0.04）（95%CI0.859～0.998，P＜0.05）。cIVC預測容量反應性的界值為1.66 cm，特異度92.3%，敏感度86.5%。2.3 cIVC和ΔCI的相關性分析 R組患者的cIVC和ΔCI呈現正相關關系（r=0.847，P＜0.01）。

3 討論

圖1 補液試驗后cIVC預測容量反應性的ROC曲線Figure 1 The ROC curve of capacity reactivity predicted by cIVC after the rehydration test

膿毒癥是機體對損傷的反應已經從有益走向有害，從保護走向破壞，是一個失調的狀態，膿毒癥的先決條件是感染誘發的，其作用機制是機體早期以制衡過度炎癥反應、保護機體為目的的免疫調節，但嚴重感染卻在后續的病程中使機體代償機制失敗，引起了失調的反應導致器官功能不全，這種轉變目前被視為機體陷入膿毒癥的標志，器官功能衰竭為膿毒癥的重要表現，該病的死亡率非常高，近年來引起眾多醫學家的重視[15]。當膿毒癥患者的炎癥介質大量釋放時，炎癥介質直接作用于血管內皮細胞，增加了毛細血管的透過性，降低血管阻力，使得血管內液體外滲，血流分布出現異常，同時由于神經體液因素、心臟抑制和血液重新分布使得循環血容量嚴重不足[16]。目前，嚴重膿毒癥患者通常進行積極抗感染和早期液體復蘇治療。液體治療通過積極補充晶體、膠體，保證充足有效的循環血量，維持患者血流動力學穩定，并且可以防止器官衰竭、改善臟器灌注[17]。液體復蘇治療還可以降低使嚴重膿毒癥患者的死亡率，容量評價為液體復蘇的動態指標，能夠反應患者擴容后的效果，并對心功能狀態進行綜合評價。

除此之外，在對患者進行診斷和治療過程中影像學必不可少。主要包括心臟檢查、胸片、肺部計算機斷層掃描等。床邊超聲技術在治療過程中提供了診斷和治療的詳細、準確信息，并且可以縮短檢查時間，故廣泛用于在嚴重膿毒癥患者的治療和評估療效[18]。重癥超聲能夠對患者的血流動力學和心功能進行精確檢測：心臟超聲可以提供上、下腔靜脈塌陷指數、心室容量變化和主動脈峰流速變異度等參數進而確定前負荷，并且動態反應是否出現容量反應性，準確、快捷、方便，在臨床上值得廣泛使用。患者胸腔內壓力、腹內壓和呼吸變化都會對患者的心室容量產生一定影響，故對進行機械通氣患者對下腔靜脈塌陷指數進行評估時應該謹慎，必須保持冷靜。

Barbier C等人的研究發現[19]，當以cIVC變化率18%為閾值時，預測容量反應性的特異度為90%，敏感度為90%。本研究中，cIVC預測容量反應性的界值為1.66 cm，特異度是92.3%，敏感度是86.5%。R組患者的cIVC和ΔCI呈現正相關關系（r=0.847，P＜0.01），表明下腔靜脈塌陷指數能夠體現容量反應性變化的幅度，反映循環系統對前負荷的依賴程度，進而指導臨床進行補液治療。

綜上所述，cIVC和容量反應性呈正關，cIVC越高代表容量反應性越好，cIVC對嚴重膿毒癥患者的容量反應性的預測非常重要，床旁超聲能夠動態、實時地監測下腔靜脈塌陷指數，并且該指標的檢測判斷患者的容量反應性，能夠為臨床醫師的容量治療提供準確、合理的指導。