微創經皮椎弓根釘內固定結合椎體成形術治療老年胸腰椎爆裂性骨折療效分析

張堅強

（湖南省瀏陽市中醫醫院脊柱外科，湖南 長沙 410300）

胸腰椎骨折是臨床上最常見的脊柱損傷，而胸腰段爆裂性骨折約占64%～81%[1]。由于受傷力量輕微，老年胸腰椎爆裂型骨折患者多不伴脊髓損傷表現。對于無神經障礙的胸腰段骨折，國內外趨向于微創療法[2]。筆者回顧性分析自2014年12月～2017年5月對30例老年無神經癥狀胸腰椎爆裂性骨折患者實施了微創經皮椎弓根釘內固定結合PVP術，

效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2014年12月～2017年5月骨一科住院的30例老年人胸腰段脊柱爆裂性骨折患者，其中男11例，女19例，年齡68～78歲，平均70歲；骨折部位：T1212例；L18例；L210例。患者均為單節段爆裂性骨折且不伴脊髓神經功能癥狀，AO分型A3型25例，B1型骨折5例。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 患者采用全麻，俯臥位于脊柱架上，胸部及雙側髂前上棘墊軟墊，胸腹部懸空，C形臂機定位傷椎及相鄰上下椎體共6個椎弓根投影，消毒鋪巾，在C臂監視下，在上下椎體標記處經皮穿刺定位，定位針接觸骨質時，針的尖端位于左右椎弓根的10點、2點處。同時把握穿刺夾角（正位一般內傾角度為10°～15°；側位穿刺針應位于椎弓根的中央，且與所穿刺椎體的終板平行），位置滿意后，C臂動態監視打入椎體，當側位顯示針尖穿過椎體后緣時，正位顯示針尖位于“貓眼”狀椎弓根影的中線處，停止進針。予尖刀片以定位針穿刺點為中心，做一約1.5 cm縱行切口，切口深達深筋膜及椎弓根進針點。將骨水泥穿刺針套管套入定位針，打入椎體，擴大進釘通道，拔除定位針，插入進釘導針，在導針的引導下，擰入4枚空心椎弓根螺釘，C臂再次透視，螺釘的尖端位于椎體前1/4～1/3的區域示位置滿意。予擴張器經肌間隙擴通連接棒通道，利用釘尾拉鉤拉開微創切口，顯露椎弓根釘兩尾及槽，置棒器將預彎的連接棒經椎旁肌深層向上位（或下位）椎弓根螺釘U型槽中穿插，直視下將連接棒置入椎弓根釘U形開口，依次擰入固定、旋緊螺帽，據術前椎體壓縮情況適當撐開復位。然后在透視下選擇術前X線片顯示椎體壓縮較重一側進針行PVP術：松開一側螺帽，取出連接棒，在預先標記在皮膚上的標記點用椎弓根穿刺針，穿刺進入傷椎椎弓根，透視見工作通道進入傷椎中前1/3處，正位達椎體中線，置入裝有內芯的骨水泥推注管，調制骨水泥至面團期后，透視下注入骨水泥，骨水泥向后流動接近椎體后緣時立即停止注射。安裝連接棒固定，C臂再次透視，內置物位置滿意，縫合皮膚。

1.2.2 術后處理 術后預防性用抗生素24 h，第3天開始指導患者行腰背肌功能鍛煉（五點式支撐和飛燕點水式鍛煉），兩周佩戴過伸位支具下地活動，同時行規范的抗骨質疏松藥物治療，術后1個月和末次隨訪攝X線片，一年半左右取出內固定。

1.3 觀察指標 記錄手術時間、術中出血量，住院天數、術前、術后1個月和末次隨訪的腰背部疼痛VAS評分、Cobb角，椎體前緣、后緣高度。

1.4 統計學方法 使用SPSS 19.0對數據統計分析。術前、術后1個月和末次隨訪觀察指標比較采用單因素方差分析或t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

手術均獲得成功，手術時間（53±10）min，術中出血量（50±13）ml，住院天數（8.0±2.0）d，術中發現6例骨水泥滲漏至椎體前方及椎間隙，3例滲漏至靜脈叢，未發生肺栓塞，無椎管內滲漏病例，患者全部隨訪，平均15個月，未發現內固定松動斷裂。評價指標在術前與術后1個月、末次隨訪時比較，差異有顯著統計學意義（P＜0.01），見表1。

表1 不同時期傷椎前、后緣緣高度、椎體Cobb角及VAS評分（）Table 1 Height of anterior and posterior margin of injured vertebra,Cobb angle of vertebral body and vas score at different stages()

表1 不同時期傷椎前、后緣緣高度、椎體Cobb角及VAS評分（）Table 1 Height of anterior and posterior margin of injured vertebra,Cobb angle of vertebral body and vas score at different stages()

注：與手術前相比，aP＜0.05

時間手術前手術后1個月末次隨訪VAS評分（分）8.0±1.10 1.40±0.45a 0.98±0.70a傷椎前緣高度（cm）1.55±0.30 3.08±0.34a 2.85±0.29a傷椎后緣高度（cm）2.91±0.41 3.38±0.25a 3.34±0.18a椎體Cobb角（°）12.9±4.89 6.25±4.59a 7.50±4.25a

3 討論

對于老年胸腰椎骨折不伴脊髓損傷患者的治療應將骨質疏松、胸腰段等因素綜合考慮，對于老年性爆裂性骨折，更要考慮脊柱三柱穩定因素。合并骨質疏松的胸腰椎爆裂性骨折的手術治療強調有效復位、固定，如何減少術后矯正度丟失、避免術后椎弓根螺釘松動，防止后期繼發后凸畸形是脊柱外科醫師最為關注的問題。后正中切開復位內固定術時間長、出血多，對于老年骨質疏松椎體患者，需要長時間臥床，手術對軟組織的剝離廣泛以顯露骨性標志及植骨床、影響多裂肌的功能，損傷脊神經后支，成為“腰椎術后失敗綜合征”的一個重要因素［3］。經皮椎弓根螺釘內固定[4]已取代傳統后路椎弓根內固定，彌補損傷大、出血多以及術后有腰背痛感等諸多缺點。PVP或PKP術已被廣泛應用骨質疏松性胸腰椎骨折的治療。對于椎管內有骨塊占位的骨質疏松性胸腰椎爆裂性骨折，PVP術難以解除椎管內占位及糾正脊柱后凸畸形，且骨水泥滲漏發生率高，使其成為應用的相對禁忌證[5]。隨著技術的提高，朱振宏[6]采用PVP治療無神經癥狀的骨質疏松性椎體爆裂性骨折，安全有效。開放手術無法恢復正常的骨小梁結構支架，強行復位易出現椎體的過度撐開，造成椎體內空隙或“分離”，即復位后形成“蛋殼樣”椎體。椎體內空隙使椎體前中柱的穩定性差，遠期椎體塌陷，椎體高度再次丟失導致脊柱后凸畸形，椎弓根螺釘在松質骨切割，引發螺釘斷裂、松動等并發癥導致內固定失敗，以上為老年性胸腰椎爆裂性骨折患者的預后帶來嚴重影響。因此，對椎體前、中柱的有效重建，晚期可避免內固定疲勞斷裂或傷椎塌陷，有文獻認為[7]，有效填充傷椎內的骨缺損，重視前、中柱穩定性的重建是消除椎體內“蛋殼”現象及椎弓根螺釘固定后出現的“懸臂效應”的重要措施。患者存在骨質疏松或嚴重的骨質疏松，椎體前緣壓縮較重，復位后“空殼”建議行骨水泥填充[8]。為了更好的治療老年無神經障礙的胸腰椎爆裂性骨折，我們采用微創經皮椎弓根釘內固定結合PVP術聯合應用，先通過經皮椎弓根螺釘內固定術對傷椎進行撐開復位及固定，使傷椎形態恢復，傷椎復位后形成空腔可避免骨水泥高壓灌注，降低骨水泥滲漏風險；傷椎注射骨水泥使椎體成形后使傷椎形態恢復，尤其穩定椎體前中柱，支撐椎體并恢復脊柱的正常負重力線，減少了內固定應力，避免螺釘松動、斷裂等內固定失敗。骨水泥彌散至整個或部分椎體，還可破壞傷椎內的感覺神經末梢，迅速緩解疼痛為早期下床提供條件，二者優勢互補，適應于椎體前中柱破壞、后柱完好，椎管占位率≤1/3的無神經障礙老年骨質疏松性爆裂性骨折。何少奇等[9]研究認為經皮內固定結合椎體成形術是治療骨質疏松性胸腰椎爆裂性骨折安全有效的方法。

綜上所述，微創經皮椎弓根釘內固定結合PVP術能迅速改善疼痛，穩定傷椎，重建脊柱的穩定性，具有創傷小、出血少等優點，符合脊柱微創理念，尤其適應于老年性無神經障礙爆裂性胸腰椎骨折的治療，值得臨床推廣運用。