PBL教學法結合標準化患者在胸外科臨床實習教學中的應用

張鑫

（廣州醫科大學附屬第一醫院胸外科，廣州呼吸健康研究院，廣東 廣州 510120）

以問題為基礎的學習（problem–based learning，PBL）教學法是以學生為主體，著重于培養學生主動學習的能力，是國際上普遍采用的教學模式。PBL這種以學生為中心的新理念新興教學方法，通過設計學習情境的方式進行教學。標準化患者（Standardized Patients，SP）在臨床教學中被稱為模擬患者，主要指的是通過系統化、標準化培訓后，可將病癥準確表達出來的患者或正常人，在臨床能力評估中具有非常重要的作用，目前已在各國教學中成為了不可替代的重要工具[1]。胸外科是專業性較強的外科亞專科之一，也是本科醫學生臨床實習內容之一，它需要醫學生掌握多門相關醫學基礎課程后深入學習，才能實現融會貫通[2]。為使胸外科實習教學成果得到明顯提升，我們在本科醫學生的胸外科臨床實習的PBL教學中引入SP，評估教學效果，以期為優化教學體系、提升教學效果奠定基礎。本文選取在本院胸外科實習的80名本科生作為研究對象，進行以下評析和報道。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年1月～2018年1月在本院胸外科實習的80名5年制的臨床醫學專業本科生作為研究對象，依據隨機數字表法分為對照組和實驗組，每組40名。對照組男27名，女13名，年齡22～24歲，平均（21.8±1.5）歲；實驗組男25名，女15名，年齡21～24歲，平均（22.7±1.4）歲。將兩組學生在性別、年齡、胸外科考試成績等方面展開對比，差異無統計學意義，可進行比較。

1.2 方法 選擇第8版外科學（人民衛生出版）作為教材，安排具有豐富臨床經驗的胸外科教師進行授課。對照組單獨予以PBL教學法教學，具體教學步驟如下：①以教學大綱與外科學實習指導為依據，選擇合適病例，準備相關的輔助檢查資料，設計3～4個問題，主要為臨床問題，部分與基礎醫學結合。問題大多數沒有固定答案，存在多種選項；②同組的學生可獨立或分組進行合作，根據問題查閱相關資料，彼此間進行交流溝通；③積極開展課堂討論，以問題為依據，促使學生進行深入討論和交流分析，由教師點撥難點、重點問題，需要糾正學生討論方向偏離的問題，對討論陷入僵局的情況需要及時予以解答，將學生的探索欲和積極性充分調動起來。結束課程前教師需要進行最后的總結。實驗組在PBL教學法基礎上結合SP。具體方法：每個學生拿到問題后需立刻參加到SP學習中，對相關資料進行查閱，和SP進行深入的學習和交流。SP的具體學習過程為：詢問患者病史，進行體格檢查，判讀化驗及影像檢查資料，其余過程按照對照組PBL流程進行教學。

1.3 觀察指標 完成臨床實習時，兩組學生均需要接受理論、技能操作的專項考試，其中理論考試內容以疾病病理生理特點、診斷和鑒別診斷方法、治療方案的選擇和運用等為主。試題形式包括4種，即選擇題、名詞解釋、簡答題、病例分析題。技能操作的考試內容以病史采集、胸部體格檢查、書寫病歷為主。理論與技能考試均以100分為滿分。

學生出科時要填寫調查問卷，評價教學效果。了解學生對本專科知識掌握、理論聯系實際、感性直觀認識、興趣高、主動性高、臨床思維培養等進行全面，答案均設定為（是/否）。

1.4 統計學方法 本研究采用SPSS 22.0統計學軟件處理器進行統計和處理，計量資料采用“”表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用c2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組理論成績和技能操作成績進行比較 實驗組理論成績、技能操作成績與對照組比較，對照組均明顯低于實驗組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組問卷調查結果進行比較 實驗組學習興趣、主動性略高于對照組，但組間比較差異無統計學意義；兩組臨床思維培養、感性直觀認識、理論聯系實際、利于知識掌握的百分比進行比較，實驗組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組理論成績和技能操作成績進行比較（，分）Table 1 Comparison of two sets of theoretical results and skills operation results(,points)

表1 兩組理論成績和技能操作成績進行比較（，分）Table 1 Comparison of two sets of theoretical results and skills operation results(,points)

組別對照組（n=40）實驗組（n=40）t值P值理論成績84.5±7.0 89.1±6.0 2.275 0.027技能操作成績81.3±7.3 86.1±7.8 2.419 0.019

表2 兩組問卷調查結果進行比較[n（%）]Table 2 Comparison of Questionnaire Survey Results[n(%)]

3 討論

PBL教學法是起源于20世紀50年代的醫學教育，PBL作為以學生為中心的教學方式之一，目前已在醫學教育工作中得到了廣泛應用[3]。與傳統LBL（Lecture Based Learning）教學法相比，PBL教學法可將學生主動學習的熱性和積極性極大的激發出來，通過問題導向的指引，促使學生自主對各種相關醫學資料進行查閱，對知識點進行交流和歸納、整理，增強其對所學內容的理解程度，并促使其解決問題的能力得到顯著提高[4]。

5年制的臨床醫學專業本科生在完成全部理論課學習后進入臨床實習，其中，胸外科專業是他們需要臨床實習的專業內容之一，但在臨床實習過程中，其很難真正做到理論聯系實際，臨床實際工作中所出現的很多知識點多數是在理論授課過程中并未提到，所以很多學生比較茫然無措[5]。雖然PBL教學法可使學生的主動性和積極性得到一定程度的提高，但許多醫學生對臨床工作缺乏感性認識，查閱資料過程中依然將理論學習作為主要依據，課堂交流過程中存在與實際工作需求偏離的情況，不同的學生學習能力、方式各有不同，參考的實際病例也不完全相同，所以教學過程中教師需要花費更多的經歷進行糾正，人力資源投入較大[6]。

SP教學法是由Abrahamson和Barrows在1964年首次提出，為提高醫學學員的臨床技能，將SP應用于醫學教學被認為是醫學生從課堂到臨床實踐的良好過渡，有研究表明，SP用于教學實踐是醫學教育的重大突破[7]。在PBL教學基礎上引入SP，可促使學生帶著問題和SP進行深入交流，幫助其有效獲得感性和直觀上的全新認識，其可避免不同實際病例混淆給學生帶來的困擾[8]，通過典型病例學習的方式使學生得到相對統一的感性認識，在此基礎上對相關資料進行查閱和歸納，可使其自我學習的準確性得到保證[9]。在國內臨床醫學教學中，PBL教學法已在得到較廣泛開展，大多報道教學效果很好；但隨著醫學教學改革與教學理念的改進，單一的PBL教學模式雖然改善了醫學生學習的創造性及主動性，雖然帶著問題進行學習，由于學生往往對臨床工作缺乏感性認識，查閱資料時依然以理論學習為主，課堂交流時觀點往往容易偏離實際工作需要，很難培養醫學生的人文關懷和醫患溝通能力[10]。我科的SP由資深的胸外科醫師擔任，熟悉胸外科各種常見病及疑難病，與學生有很好的交流能力，能有效的引導學生的思考方向和拓寬其思考廣度，促進學生理論聯系實際。本文采用PBL教學模式的對照組與PBL與SP相結合教學模式的實驗組進行比較研究，結果如下：實驗組理論、技能操作成績及臨床思維培養、感性直觀認識、理論聯系實際、利于知識掌握的百分比均高于對照組（P＜0.05）。

由此可見，胸外科實習教學中應用PBL教學法結合標準化患者，對提高臨床醫學本科生的實習成績，提高教學效果具有重要作用。