小兒先天性復雜心臟病術后膿毒癥發生的危險因素分析

卓豐，徐思，陳霞

（江西省兒童醫院，江西 南昌 330006）

有研究表明[1]，3%先天性復雜心臟病患兒在術后并發膿毒癥，從而增加了在胸外科重癥監護室中的滯留時間、機械通氣時間和醫療費用，且死亡風險增大。因此，明確小兒先天性復雜心臟病術后膿毒癥發生的危險因素，從而通過相應措施規避其危險因素，對于改善先天性復雜心臟病術患兒的臨床轉歸有重要意義。本文即為明確小兒先天性復雜心臟病術后膿毒癥發生的危險因素，對21例小兒先天性復雜心臟病術后并發膿毒癥、41例小兒先天性復雜心臟病術后未并發膿毒癥者相關資料進行統計學分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本次膿毒癥組先天性復雜心臟病術后并發膿毒癥的患兒共21例，均在江西省兒童醫院2016年1月～2017年10月期間就診，經血培養檢查顯示為陽性。其中，男11例，女10例；年齡1～11個月，平均年齡（6.1±0.8）個月；體質量2.5～5 kg,平均體質量（3.2±1.1）kg；疾病類型：法洛四聯癥2例，主動脈縮窄1例，肺靜脈引流3例，大動脈轉位4例，室缺房缺肺動脈高壓11例；同時，從先天性復雜心臟病術后未并發膿毒癥患兒中抽選41例作為非膿毒癥組，男22例，女19例；年齡2～11個月，平均年齡（6.0±0.8）個月；體質量2.5～8 kg,平均體質量（3.4±1.0）kg；疾病類型：法洛四聯癥8例，主動脈縮窄5例，肺靜脈引流9例，室缺房缺肺動脈高壓19例；兩組患兒家長均知情同意，且本研究已經醫院倫理學委員會審批。

1.2 研究方法 對兩組先天性復雜心臟病術患兒臨床資料進行統計學分析，包括是否存在術前感染、膈肌麻痹、二次開胸、延遲關胸、長時間進行體外循環（即體外循環超過本病平均體外循環時間的20%）以及是否留置了多個有創導管（即有創導管留置數量超過3個）。同時，依據患兒住院時間、ICU滯留時間以及死亡率等評估其轉歸情況。

1.3 統計學方法 采用SPSS 19.0統計學軟件分析，計量資料采用“”表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用c2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒的臨床資料比較 膿毒癥組患兒中術前感染者、膈肌麻痹者、延遲關胸者、二次開胸者、有多個有創導管者、長時間體外循環者所占比率均高于非膿毒癥組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組的臨床資料比較[n（%）]

2.2 兩組患兒的臨床轉歸 膿毒癥組患兒的MDOS受累臟器數量多于非膿毒癥組患兒，而ICU入住時間、平均住院時間均長于非膿毒癥組，差異有統計學意義（P＜0.05）；同時，膿毒癥組患兒中死亡者8例，死亡率是38.1%；非膿毒癥組患兒中死亡者例數是2例，死亡率是4.9%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

膿毒癥作為兒科重癥監護室中導致患兒死亡的最主要病因之一，是病原體、宿主因素之間互相作用所引發，可誘發全身性炎癥反應綜合征，若不及時予以有效治療，可能進展為嚴重膿毒癥、多器官功能障礙綜合征以及膿毒性休克，威脅患兒生命安全[2-3]。據報道，臨床醫師在小兒先天性復雜心臟病術后往往會因原發病遮掩而忽視了膿毒癥這一嚴重并發癥，從而引發小兒不良預后[4-5]。

表2 兩組患兒的臨床轉歸情況比較（）

表2 兩組患兒的臨床轉歸情況比較（）

P值0.000 0.000 0.000臨床轉歸MDOS受累臟器數量（個）ICU入住時間（d）平均住院時間（d）膿毒癥組3.6±1.2 22.3±6.9 36.7±12.7非膿毒癥組1.0±0.3 7.0±1.5 11.2±2.6 t值13.294 13.704 12.441

伴隨胸外科技術、心肌保護、體外循環以及術后護理水平的提升，先天性復雜心臟病小兒的死亡率顯著降低，但因術中低溫、繼發性缺血再灌注損傷、手術創傷等均可引起補體級聯反應，并釋放活化白細胞、內毒素、血管內皮細胞以及炎癥細胞因子，從而引起機體炎癥反應，導致機體暫時處于免疫抑制狀態[6-7]。然而，小兒先天性復雜心臟病后處于免疫抑制狀態，可明顯提升其并發膿毒癥的風險系數，并增加其出現醫院獲得性感染的危險[8]。膿毒癥發作較快，部分患兒患膿毒癥后可在短時間內步入膿毒癥休克階段，死亡率極高。因此，有必要研究小兒先天性復雜心臟病術后并發膿毒癥的危險因素，從而高度警惕、早期識別，及時改善預后。

本研究對21例膿毒癥患兒、41例非膿毒癥患兒的臨床資料進行了統計學分析，并總結出其術后發生膿毒癥的危險因素。結果提示，術前感染、膈肌麻痹、延遲關胸、二次開胸、有多個有創導管、長時間體外循環均為小兒先天性復雜心臟病術后并發膿毒癥的主要危險因素。經分析，這是因為合并術前感染者經過體外循環，機體進入免疫抑制狀態，導致潛伏的病原微生物擴散至全身，增加了患兒并發膿毒癥的風險。同時，二次開胸者、術后延遲關胸者則增加了機體感染病原微生物的機會，傷口感染率較高。此外，術后留置有創導管較多，則增加了病原微生物的侵襲途徑，增加了感染機會；另外，術中傷及患兒膈肌神經，可引起膈肌麻痹，影響其呼吸功能，延長了患兒進行機械輔助通氣時間，容易引發呼吸機相關性肺炎，增加醫院獲得性感染發生率，而醫院感染是小兒并發膿毒癥的危險因素之一。最后，膿毒癥組患兒的MDOS受累臟器數量多于非膿毒癥組患兒，而ICU入住時間、平均住院時間均長于非膿毒癥組，且死亡率較高，可見膿毒癥可導致患兒預后不良，應針對危險因素加強預防工作，改善患兒臨床轉歸。