超選擇動脈栓塞術治療動脈性消化道出血42例臨床分析

王永亮，張德智，濮蕓健，盛江

（新疆生產建設兵團第四師醫院介入科，新疆 伊寧 835000）

臨床中，急性消化道大出血可分為上消化道和下消化道出血。Treitz韌帶以上消化道出血為上消化道出血，內鏡止血方法是治療上消化道出血的主要方法；Treitz韌帶以下消化道出血為下消化道出血，因出血部位難以確定，故此類出血缺乏有效的檢查方法，外科手術方法也難以實施[1]。在消化道出血診治中，血管內介入技術的應用在當今發揮出越來越重要的作用。本組研究針對本院2009年10月～2017年1月期間收治的42例動脈性消化道出血患者進行研究，對超選擇動脈栓塞術應用的效果進行探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2009年10月～2017年1月期間及外院收治的42例動脈性消化道出血患者，所有患者動脈造影結果顯示出血陽性征象30例，間接征象12例，行超選擇動脈栓塞術治療。其中男30例，女12例，年齡42～82歲，平均（56.4±4.2）歲。所有患者入院時，主要癥狀表現為30例黑便、23例失血性休克、8例嘔血和5例血便?；颊呒凹覍倬鶎Ρ敬窝芯恐?，且簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 診斷 采用大型DSA血管造影機（PHILIPS）進行血管造影，股動脈采用Seldinger法穿刺，分別選擇腹腔干動脈、腸系膜上動脈、腸系膜下動脈、進行血管造影。如果有必須，可選擇雙側髂內動脈造影。在是否進行動脈造影選擇時，如果患者存在以下出血征象，即可選擇，反復進行減影非減影圖像后，排除運動偽影，如果仍然存在出血速度相對較快，并且有對比劑外溢的情況，考慮活性出血征象[2]；其次，對比劑聚集呈血池、血湖樣；最后，靜脈早期顯示，異常血管染色。

1.2.2 治療 插管進入出血動脈后，根據出血部位利用彈簧圈、微彈簧圈、PVA、明膠海綿顆粒相互有效結合進行栓塞。對多支出血動脈栓塞反復超選擇，直到造影復查時出血征象消失[3]。對于部分患者而言，術后將動脈鞘管保留，術后24 h內對患者密切觀察，如果未出現出血復發，則將動脈鞘管拔除，見圖1、2、3。

圖1 動脈造影提示升結腸處可見異常腫瘤血管染色對比劑外溢（腸系膜上動脈造影）

圖2 栓塞術后再次造影提示對比劑外溢消失

2 結果

2.1 造影結果 42例患者造影結果均呈出血陽性征象，其中對比劑外溢30例（71.43%），紊亂的血管網、異常腫瘤血管等間接征象12例（28.57%），以少量的黑便和暗紅色便癥狀為主，但無嘔血癥狀者，排除假陰性后，高度懷疑下消化道出血者10例（23.81%）。

圖3 上消化道大量出血胃十二指腸動脈造影

2.2 治療結果 所有患者均給予超選擇動脈栓塞術治療，全部用微彈簧圈栓塞，其中13例患者配合海綿顆粒栓塞。全部用彈簧圈、微彈簧圈、PVA、明膠海綿顆粒相互有效結合進行栓塞，初次栓塞后24 h內，42例患者未復發，止血成功率100%；術后5 d內，9例患者介入術后行胃鏡或結腸鏡檢查，提示腫瘤或高度懷疑再出血的風險，其中7例行外科手術，成功止血；2例患者不愿外科手術，再出血復發，采用內科治療后失敗死亡。36例患者成功止血，成功率85.71%。隨訪期內，12例患者轉外科手術治療，其中3例再出血復發，栓塞后止血不滿意，2例二次栓塞后未能有效止血，7例為徹底治愈疾病而選擇手術治療。本組患者治療期間，有少數患者出現腹痛癥狀，且程度不同，經栓塞后顯示均無明顯壞死征象，栓塞區及腸管均有顏色改變情況。

3 討論

對于動脈出血而言，主要表現為持續性出血，血管造影之前，多數患者都有止血藥物長期治療的情況，因此從造影陽性率來看，均較低[4]。本組針對本院42例消化道出血者，術前根據病情，行胃鏡檢查及輸血、部分藥物止血治療，再結合既往史，急診行血管造影檢查，大大提高了陽性率，結果呈陽性征象30例，間接征象12例。有研究表明，血流速度只有大于0.5 ml/min時，血管造影才可發現出血點[5]。相對來說，上消化道出血量不大時，動脈造影檢出率并不高，特別是出血原因不明，所以在進行上消化道出血動脈造影檢查時，可先排除靜脈曲張性出血。從適應證來看，下消化道出血適合應用動脈造影檢查，尤其是小腸出血者，也由于在出血點準確定位時，當前仍缺乏有效的手段，因此仍以動脈造影作為首要選擇，但需對動脈造影的局限性有明確認識[6]。動脈造影中，對動脈性出血較為敏感，對靜脈出血則表現出不敏感的情況，并且在出血征象方面，對比劑外溢最直接，但出血速度對該征象影響比較大。從實踐經驗來看，對比劑外溢時，多數患者存在休克情況，所以臨床中動脈出血以慢性、間歇性出血為主，所以陰性造影結果比較普遍，為了提高檢查的準確率，不能單一采用動脈造影方法診斷，需與其它檢查方法結合應用。對于一些下消化道出血部位確定難度大的患者而言，因無法確定出血位置，所以手術實施難度較大，并且部分患者存在出血兇險及休克癥狀，直接采用外科急癥手術方法治療時，手術風險也會相應的增大。所以，作為一種微創且高效的診治方法，動脈造影的價值也被肯定，實際應用中需正確認識到該方法的不足，與其它方法配合應用，使檢出率得到提高。

在超選擇動脈栓塞術實施中，栓塞材料對實施效果有直接影響，早期栓塞物質多應用自體血凝塊、明膠海綿、可脫式球囊等，隨著醫學技術的發展，組織膠、聚乙烯醇微球、彈簧圈等栓塞材料出現，且在臨床中應用越來越多。相關研究顯示，外周動脈栓塞中應用微導管-微彈簧圈經報道后，迅速普及，廣泛用于外周出血性疾病中[7]。微鋼圈具有使用簡便、療效確切、腸管壞死率低等優勢，但在少數情況下應用時，因側枝血管形成或栓塞不徹底，還需要與明膠海綿配合使用。

在對消化道出血治療中，動脈栓塞術的治療效果得到一致肯定，尤其是對造影結果呈陽性征象的患者，選擇性栓塞止血的成功率比較高。從本組研究結果來看，特別是出血直接征象者，止血成功的患者達到36例，成功率85.71%。相關研究顯示，對動脈性消化道出血應用栓塞術治療，止血成功率達到80%左右，這與本組研究結果基本一致；但也有報道顯示，栓塞術治療消化道出血的復發率較高，顯示達到80%以上。此外，本組中9例患者中最終轉為外科手術治療，以止血效果不滿意為主，9例患者介入術后行胃鏡或結腸鏡檢查，提示腫瘤或高度懷疑再出血的風險，其中7例行外科手術，成功止血；2例患者不愿外科手術，再出血復發，采用內科治療后失敗死亡。采用栓塞方法對消化道出血進行治療為術中出血病灶的準確尋找提供了可靠的依據，特別是在小腸出血點的查找中，作用非常關鍵，在本組研究中，對于下消化道出血的，特別是腫瘤引起出血的患者，為防止再出血復發，采用介入手術有效止血，待生命體征平穩后，再行外科手術，患者獲益明顯，是外科治療的有效補充。

綜上所述，在對急性動脈性消化道出血患者診治中，將動脈造影與栓塞術結合應用，作為一種重要的輔助診治方法，為手術耐受性差的患者提供了有效的診治方法，同時也為手術治療的患者出血點定位提供了依據，保證了手術的順利實施。