老年合理用藥老年2型糖尿病患者口服降糖藥的合理使用

馬麗娜 俞士水 張潔

[摘要] 隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民生活水平不斷提高，我國(guó)老年人群中2型糖尿病的患病率逐年增加，各種并發(fā)癥給他們的晚年生活帶來(lái)極大痛苦，因此控制血糖對(duì)于提高老年人的生活質(zhì)量尤為重要。臨床常用的口服降糖藥包括胰島素促泌劑、胰島素增敏劑、雙胍類(lèi)和α-糖苷酶抑制劑等。每一類(lèi)口服降糖藥的作用特點(diǎn)不用，而老年患者常伴有肝腎功能的降低及身體其他功能的改變。因此需要根據(jù)每個(gè)藥的特點(diǎn)及老年患者的生理因素合理選用口服降糖藥。

[關(guān)鍵詞] 2型糖尿病；老年人；口服降糖藥；合理使用

[中圖分類(lèi)號(hào)] R59 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2018）02（b）-0066-02

目前研究認(rèn)為，糖尿病是由于體內(nèi)胰島素分泌異常伴胰島素抵抗的一類(lèi)內(nèi)分泌代謝疾病，臨床上表現(xiàn)為“三多一少”：即多飲、多食、多尿、體重減輕。統(tǒng)計(jì)研究顯示，糖尿病的發(fā)病率和死亡率呈快速增長(zhǎng)的趨勢(shì)，成為繼惡性腫瘤和心腦血管疾病之后又一嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的慢性非傳染性疾病。據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，2000—2010年，全球糖尿病患者由約1.5億增至2.85億，預(yù)計(jì)到2030年全球糖尿病患者將有5億之多[1]。2型糖尿病為老年人的常見(jiàn)病，約25%的老年人受到患有糖尿病，其較高的致殘率和致死率，嚴(yán)重影響了老年人的身心健康。現(xiàn)已有眾多的藥物能夠控制血糖，而其共同的不良反應(yīng)為易致低血糖的發(fā)生。老年人由于身體器官功能及用藥后藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)的改變，使其較青壯年相比更易致低血糖的發(fā)生。因此，該文就老年2型糖尿病患者合理使用口服降糖藥進(jìn)行簡(jiǎn)單的綜述。

1 胰島素促泌劑

1.1 磺酰脲類(lèi)

該類(lèi)藥物主要是通過(guò)與胰島β細(xì)胞上的特異性受體結(jié)合，起到促進(jìn)胰島素的分泌的作用。對(duì)于通過(guò)飲食控制失敗的老年患者，此類(lèi)藥物可以有效控制血糖。對(duì)于肝功能不全及腎功能損傷的老年患者，此類(lèi)藥物易造成低血糖。目前常用的有格列本脲、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮等。

格列本脲和格列美脲兩者的代謝產(chǎn)物均有降糖活性。格列本脲半衰期較長(zhǎng)且其50%活性產(chǎn)物經(jīng)腎排泄；格列美脲60%的活性產(chǎn)物及原型經(jīng)腎排泄[2]。因此對(duì)于腎功能不全的老年患者，藥物易在體內(nèi)蓄積而致低血糖的發(fā)生，老年患者不宜選用。

與格列本脲和格列美脲相同，格列齊特和格列吡嗪主要經(jīng)腎排泄。但其代謝產(chǎn)物無(wú)活性，發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)小于格列本脲和格列美脲，較為安全[3]。

格列喹酮代謝產(chǎn)物無(wú)活性且僅5%經(jīng)腎臟排泄，大部分從糞便排泄，受腎功能影響較小[4]。因此較其他磺酰脲類(lèi)較為安全。但由于臨床證據(jù)有限，對(duì)于腎功能?chē)?yán)重?fù)p傷的患者，仍需謹(jǐn)慎用藥。

因此，對(duì)于肝腎功能正常的老年患者可選用用藥1次/d的磺酰脲類(lèi)降糖藥，如格列齊特緩釋片或格列吡嗪控釋片，服藥1次/d，且血藥濃度平穩(wěn)、低血糖風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生低，推薦老年患者使用。有腎功能不全的患者推薦選擇格列喹酮。此外，老年患者通常伴有多種疾病，在合并用藥時(shí)需注意。如水楊酸類(lèi)、磺胺類(lèi)、雙香豆素類(lèi)等與磺酰脲類(lèi)合用可產(chǎn)生嚴(yán)重的低血糖，而噻嗪類(lèi)與強(qiáng)利尿劑、糖皮質(zhì)激素則降低磺酰脲類(lèi)的藥效。

1.2 格列奈類(lèi)

格列奈化學(xué)結(jié)構(gòu)不屬于磺酰脲類(lèi)，其與胰島β細(xì)胞上的受體特異性結(jié)合，抑制胰島β細(xì)胞上ATP-依耐性鉀通道，促進(jìn)胰島素分泌而降低血糖。相比磺酰脲類(lèi)，該類(lèi)藥物可模仿胰島素的生理性分泌，對(duì)于餐后血糖可有效控制，并減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)[5]，因此對(duì)于不能耐受磺酰脲類(lèi)或二甲雙胍的老年2型糖尿病患者該類(lèi)藥物更為適用。臨床常用藥物有瑞格列奈和那格列奈。二者經(jīng)肝代謝，經(jīng)腎排泄分別為8%和83%，由此可見(jiàn)，瑞格列奈對(duì)腎功能影響更小。因此，對(duì)于腎功能不全的患者，那格列奈易在患者體內(nèi)蓄積而致低血糖的發(fā)生，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整劑量或換用瑞格列奈。一項(xiàng)研究提示：使用瑞格列奈治療期間，腎功能損傷程度與低血糖發(fā)生率無(wú)關(guān)[6]。因此，伴有腎衰的老年2型糖尿病患者無(wú)需調(diào)整瑞格列奈的劑量，肝功能不全的情況下則需要使用調(diào)整劑量。

2 非胰島素促泌劑

2.1 雙胍類(lèi)

該類(lèi)藥物通過(guò)抑制機(jī)體對(duì)葡萄糖的吸收、增加組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用、減少肝糖輸出及增強(qiáng)胰島素的敏感性從而發(fā)揮降低血糖的作用。目前該類(lèi)藥物臨床上唯一使用的為二甲雙胍，并成為2型糖尿病患者的一線用藥。二甲雙胍可單獨(dú)使用，也可與其他降糖藥聯(lián)合給藥。其較小的低血糖風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于老年糖尿病患者有一定優(yōu)勢(shì)[7-8]。二甲雙胍以原型經(jīng)腎排泄，當(dāng)腎功能不全時(shí)，易致乳酸及二甲雙胍在患者體內(nèi)蓄積，增加乳酸酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)，因此禁用于心臟衰竭、肝腎功能不全的老年患者。此外，二甲雙胍具有顯著的胃腸道不良反應(yīng)（惡心、嘔吐、腹瀉、脹氣等）易致體重減輕，對(duì)于瘦弱的老年患者用藥應(yīng)謹(jǐn)慎。

2.2 α-糖苷酶抑制劑

此類(lèi)藥物競(jìng)爭(zhēng)性抑制α-糖苷酶，減少葡萄糖吸收，降低餐后血糖。適用于主食為碳水化合物，餐后血糖升高的糖尿病患者[9]。現(xiàn)在臨床上常用的有阿卡波糖、伏格列波糖等。阿卡波糖口服后很少被吸收，對(duì)于腎功能不全的老年患者，血藥濃度顯著增加[10]，在用藥時(shí)應(yīng)適當(dāng)減量。該類(lèi)藥胃腸道不良反應(yīng)較高，可采用逐漸加量以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。本類(lèi)藥單獨(dú)使用通常不發(fā)生低血糖。但對(duì)于合用α-糖苷酶抑制劑后出現(xiàn)低血糖的患者，淀粉或蔗糖類(lèi)食物糾正效果較差，需用葡萄糖糾正。該類(lèi)藥物主要在腸道水解后排除，對(duì)肝腎影響較小。

3 胰島素增敏劑

目前常用的胰島素增敏劑為噻唑烷二酮類(lèi)，通過(guò)激動(dòng)過(guò)氧化物增殖體-激活受體γ（PPARγ），增加外周組織對(duì)胰島素的敏感性。目前在臨床上較為常用的為羅格列酮和吡格列酮，均經(jīng)肝臟代謝，低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低，被認(rèn)為更適合老年患者使用。常見(jiàn)的不良反應(yīng)為血管性水腫，對(duì)伴有重度心衰的老年糖尿病患者應(yīng)慎用[11]。此外，曾有報(bào)道指出，絕經(jīng)后婦女使用該類(lèi)類(lèi)藥物可增加發(fā)生骨質(zhì)疏松和骨折的風(fēng)險(xiǎn)[12]；另有臨床試驗(yàn)報(bào)道，此類(lèi)藥物與骨折發(fā)生率增加相關(guān)，尤其是在治療中的老年女性[13]。因此，老年患者在用藥過(guò)程中應(yīng)注意骨密度的變化，對(duì)于已有潛在骨疾病的患者應(yīng)慎用。

4 腸促胰素類(lèi)

該類(lèi)藥物可抑制二肽基肽酶-4從而減少胰升糖素樣肽-1（GLP-1）在體內(nèi)的滅活，延長(zhǎng)GLP-1的作用而改善糖代謝。GLP-1增加胰島素分泌依賴于血中葡萄糖濃度。目前國(guó)內(nèi)上市的 DPP-4抑制劑有沙格列汀、西格列汀、維格列汀等[14]。該類(lèi)藥物主要降低餐后血糖，低血糖風(fēng)險(xiǎn)較小，對(duì)于老年患者是一個(gè)很好的選擇[15]。但由于該類(lèi)藥物上市較晚，臨床用藥經(jīng)驗(yàn)相對(duì)較少，對(duì)于腎功能減退的老年患者仍應(yīng)酌情減量。

5 小結(jié)

老年2型糖尿病患者合理使用口服降糖藥物與老年患者的個(gè)體差異與治療目標(biāo)密切相關(guān)。在選擇口服降糖藥時(shí)應(yīng)充分考慮患者的生理狀態(tài)、合并的其他疾病及各類(lèi)藥物各自的特點(diǎn)。老年2型糖尿病患者由于常常伴有肝腎功能不全或合并其他疾病，治療的關(guān)鍵是合理適當(dāng)?shù)剡x擇治療藥物。因此，臨床上應(yīng)根據(jù)患者的病情，制定合理有效的治療方案，使患者長(zhǎng)期獲益。

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（收稿日期：2017-11-23）