經食管超聲心動圖術中實時監測指導微創室間隔缺損封堵術的價值研究

方少兵 陳晨 魯虹霞 李燕 周來勇 計樂群

作者單位 ：518000 深圳市寶安區人民醫院超聲中心(方少兵陳晨 魯虹霞 李燕), 心胸外科(周來勇 計樂群)

經胸微創室間隔缺損(ventricular septal defect, VSD)封堵術是在外科小切口基礎上結合心內科經皮導管介入室間隔封堵技術發展而來的新技術, 其手術路徑更短, 操作更簡單［1］,可以避免較大的手術創傷, 還可以避免放射線輻射以及嬰幼兒年齡和體重的限制［2］。但是在經胸微創VSD封堵術中,術前對VSD的大小、形態、周邊組織關系的評估、術中封堵器大小選擇、穿刺點方位確定是手術成功的關鍵, 經食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography, TEE)則彌補了這一關鍵技術。而且TEE還可以觀察術后殘余分流、封堵器形態等改變, 判斷術后封堵情況［3］。因此, TEE目前逐漸被應用于VSD封堵術中。本院自2015年開展以來, 取得了較好的效果, 本文主要回顧性統計本院行TEE監測的VSD封堵術患兒的術后恢復情況, 探討TEE對VSD封堵術的臨床價值, 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性選取本院2016年1～12月收治的行VSD封堵術患兒60例, 其中男28例, 女32例, 年齡2～17歲,平均年齡(8.6±3.1)歲。術前經胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography, TTE)檢查, 膜周部VSD 46例, 肌部VSD 8例, 嵴內型VSD 6例。納入標準：①VSD直徑3～10 mm；排除標準：①術前伴有主動脈瓣脫垂；②干下型室缺；③肺動脈高壓所致的艾森曼格綜合征。

1. 2 方法 采用Philips公司提供的TEE儀器, VSD封堵器由深圳科健公司提供。患兒麻醉后, 術者用TEE對患兒進行術中評估與觀察, TEE從口腔入食管, 分別在中食管主動脈瓣短軸觀、主動脈瓣長軸觀及中食管五腔心切面觀察VSD的位置、大小及其與鄰近組織的關系。避開冠狀動脈血管,手指在右室前壁輕壓(手指壓的方向對著缺損), 根據血流沖擊的方向協助選擇穿刺點, 多切面選擇最佳穿刺點, 穿刺導絲經缺損進入左心室, 完成封堵。

1. 3 觀察指標及判定標準 隨訪患兒術后1周、1個月及1年的封堵效果, 分析封堵器型號大小與術中TEE監測VSD大小的相關性。判定標準：封堵器安置后在TEE下觀察, 無明顯分流(分流束寬度＜1.5 mm或速度＜3 m/s)及主動脈瓣/房室瓣返流則表示封堵成功。若發生明顯殘余分流則表示封堵失敗。

1. 4 統計學方法 采用SPSS22.0統計學軟件進行數據統計分析。計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 60例患兒術后隨訪結果 術后1周、1個月封堵成功率為100.0%, 無殘余分流、無明顯主動脈瓣及房室瓣返流；術后1年封堵成功率為96.7%, 其中殘余分流1例, 主動脈瓣/房室瓣返流1例。見表1。

表1 60例患兒術后隨訪結果［n, n(%)］

2. 2 TEE監測VSD大小與封堵器型號大小的相關性分析TEE監測VSD大小與封堵器型號大小呈正相關(r=0.76,P＜0.05)。見表 2。

表2 TEE監測VSD大小與封堵器型號大小的相關性分析(±s, mm)

表2 TEE監測VSD大小與封堵器型號大小的相關性分析(±s, mm)

項目 直徑 平均直徑TEE監測VSD大小 3～10 4.6±0.8封堵器型號大小 4～11 5.8±1.0 r 0.76 P 0.012

3 討論

因為VSD是一個三維立體結構, 并不單是一個二維平面的缺口, 封堵器的選擇需要根據具體的、立體的缺損概況進行綜合評估［4］, 比如缺損處周邊結構形態、潛行的缺損隧道長度(如果存在)、分流口數量以及分流口間的距離等。而且VSD周邊組織結構復雜, 尤其膜周型、嵴內型VSD對封堵器的放置具有一定的特殊要求［5］。因此VSD封堵術中成功的關鍵之一是封堵器型號大小的選擇、封堵器的放置與釋放。以往的手術方法在沒有TEE的監測下, 手術路徑復雜, 術中觀察操作均有不便, 尤其VSD的大小及立體概況不夠清晰, 封堵器的選擇也不夠精準, 可能導致術后并發癥較多［6］。微創VSD封堵術中另一個關鍵點是TEE指導穿刺部位的選擇。TEE在中食管主動脈瓣短軸觀及主動脈瓣長軸觀分別對穿刺點進行觀察, 正確指導術者在穿刺前用穿刺針在右心室面進行穿刺部位的定位至關重要［7,8］。穿刺點應避開冠狀動脈血管, 以與缺損垂直為宜。本文術中應用TEE實時監測, 能夠清晰、準確、多方位、多切面的觀察與測量VSD形態大小與周邊組織關系, 從而進行更加準確的封堵器型號大小選擇、穿刺部位的確定以及封堵器的放置、釋放。封堵后還能夠密切關注封堵器的穩定性, 是否發生殘余分流等不良反應, 及時術中處理, 減少二次手術的風險, 提高封堵成功率。而且借助TEE監測, VSD的操作變的更加簡便、明朗,術中操作對患兒的影響也更小, 不會對患兒術中的心臟功能引起明顯變化。吳月霞［9］對VSD患兒采取TEE術中實時監測, 比較患兒術前、術中、術后的各項心功能指標, 差異不明顯, 其研究表示TEE使得VSD術中操作更加方便。正因如此, TEE實時監測的VSD手術基本擺脫了患兒的年齡、體重等的限制, 趙寧等［10］在對150例VSD患兒中(最小年齡9個月, 體重9 kg)用TEE實時監測進行手術, 141例成功封堵,大大提高了封堵成功率。

本文研究結果顯示, 術后1周、1個月封堵成功率為100.0%, 無殘余分流、無明顯主動脈瓣及房室瓣返流；術后1年封堵成功率為96.7%, 其中殘余分流1例, 主動脈瓣/房室瓣返流1例 。復查后分析缺損處TEE測量直徑大小偏小,導致封堵器型號偏小, 重新更換封堵器后無分流與返流發生。TEE監測VSD大小與封堵器型號大小呈正相關(r=0.76,P＜0.05)。提示封堵器型號的選擇應根據監測的VSD大小進行相應的選擇, 一般膜周型VSD應選擇直徑大1 mm的封堵器, 其他的應選擇在大于VSD 1～2 mm內。

綜上所述, 微創VSD封堵術中行TEE實時監測, 可以精確的進行VSD術前的評估、封堵器型號大小選擇及穿刺部位的選擇, 對VSD封堵術后近、遠期均具有較好的效果。

［收稿日期：2018-03-06］