如何規范地面人工影響天氣作業安全事故調查

郝克俊，范思睿，林 丹，田 宇，任 超

(1.四川省人工影響天氣辦公室，四川 成都 610071；2.高原與盆地暴雨旱澇災害四川省重點實驗室，四川 成都 610071)

1 引言

人工影響天氣(以下簡稱人影，但專有名詞除外)工作，是氣象科技防災減災服務中重要的科技手段之一，特別是在增雨抗旱、防雹減災、重大社會保障活動等工作中取得的顯著成效，受到各級黨政領導的充分肯定和社會各界的普遍贊譽。由于地面人影作業中使用的炮彈或火箭彈屬于火工產品，本身就具有一定的危險性，受發射初速度、高空風向風速、空中自毀效果、降落傘是否打開以及目前我國作業裝備技術和產品質量水平、作業安全措施、作業人員素質、作業操作技能和作業環境等多種因素的影響，導致人影作業安全事故[1]時有發生，造成一定的人員傷亡和財產損失。

安全事故調查既是一門科學，也是一門藝術，因為事故調查工作不僅需要掌握專業技術知識，還需要有豐富的實踐經驗和分析處理各種信息的綜合能力。安全事故調查的目的，在于全面掌握事故發生的信息資料，找出事故產生的根本原因，準確判定事故性質和責任，客觀公正地追究事故責任,為保險賠償、政府部門安全監管甚至修改有關法規、技術標準提供科學依據。同時，還可能揭示新的或未被人注意的危險，找出安全監督管理缺陷，提出事故預防方法和整改措施建議，防止今后再次發生類似事故。急需進行研討、制定并規范，從而提高調查水平，提升標準化和規范化管理能力。

2 依據

現代安全管理是以現代安全科學和管理理論為指導，以傳統安全管理為基礎，以風險管理、事故預防和控制為手段，以不斷提升系統整體和全過程安全水平為目標的管理[1]。多年來，從大量典型事故的本質原因分析中，人們逐步凝練出“海因里希因果連鎖理論” 、“現代事故因果連鎖理論”、“能量意外轉移理論” 、“瑟利模型”、“軌道交叉論”等多種具有代表性的事故致因理論和事故模型，以便更準確、更科學地分析安全事故原因[1]。

安全事故調查，主要依據《中華人民共和國安全生產法》、《中華人民共和國氣象法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》、《人工影響天氣管理條例》、《通用航空飛行管制條例》、《民兵武器裝備管理條例》等法律法規，依據文獻[2～8]等技術標準，以確定事故的性質和責任。

3 作業安全風險與防范措施

地面人影火箭、高炮和煙爐作業的安全風險隱患，主要存在于人員、設備、環境和管理等4個方面。在國內，目前地面人影作業，主要以火箭、高炮為主。從風險點、表現形式和防控措施3個方面，分析火箭、高炮作業的安全風險隱患點共29項，其中風險最高的為勞動用工合同、人員流動性、設備合格證、產品有效期、維護保養、安全射界圖和高炮放列等7項。勞動用工合同，涉及作業人員合法權益保障；人員流動性，影響作業的熟練程度；作業設備合格證、產品有效期，關系到作業安全；維護保養，影響設備安全性能；環境變化，影響人影作業安全射界；高炮放列(從非作業模式轉變為作業模式)，危及人員生命和財產安全。分析詳情，見表1～表4。

表1 作業人員安全風險隱患分析與防控措施Tab.1 Operation person safety risk analysis and control measures

表2 作業設備安全風險隱患分析與防控措施Tab.2 Operation equipment safety risk analysis and control measures

表3 作業環境安全風險隱患分析與防控措施Tab.3 Operation environment safety risk analysis and control measures

表4 作業管理安全風險隱患分析與防控措施Tab.4 Operation management safety risk analysis and control measures

4 安全事故的性質與分類

在深入分析國內歷年人影作業安全事故典型案例的基礎上，按事故性質分為責任性事故與非責任性事故，按事故損失大小分為4個類型[9]。

4.1 責任性事故

責任性事故是指人影從業人員違反法律、法規、標準、制度等規定進行操作，造成人員傷亡或財物損失的行為。如可預見和避免，卻因人為工作疏漏、盲目蠻干造成的事故，也應認定為責任性事故。出現責任性事故，業務管理單位和管理人員負有管理責任；作業人員負有直接責任。視事故性質、情節輕重等，按《人工影響天氣管理條例》第十九、二十條，對事發生故單位、業務管理單位進行處理；分別按人事管理規定，對事故責任人分別給予下列一種或以上相應的處罰：

經分析梳理，將目前列舉的17種責任性事故分為5類。其中，作業管理、裝備管理、作業安全、作業實施各含4種，主觀故意1種。

4.1.1 作業管理 作業組織出現下列行為之一，導致作業安全事故：①單位無作業職責或無作業能力；②作業人員未經業務安全培訓合格；③管理疏漏導致作業環境不安全、設施不合格發生雷擊、火災等；④玩忽職守，安全責任制不健全、安全隱患逾期不整改。

4.1.2 裝備管理 作業組織或作業人員發生下列行為之一，引發作業安全事故：①違規存儲作業裝備或彈藥；②管理疏漏導致炮彈、火箭彈丟失或被盜；③使用過期或發生故障的炮彈、火箭彈；④使用超過期限或檢修不合格的高炮、火箭。

4.1.3 作業實施 作業人員出現下列行為之一，發生作業安全事故：①作業點未經空域管理部門批準；②違規指揮導致高炮或火箭損壞，炮彈或火箭彈爆炸；③在禁射方位、時間、高度、空間和禁射區等違規作業；④無視安全警告，不按規程操作，損毀作業設備或炮彈、火箭彈爆炸。

4.1.4 作業安全 發生作業安全事故后，作業組織或作業人員出現有下列行為之一：①不積極組織搶救，造成人員傷亡擴大；②對事故隱瞞或謊報、故意拖延不報；③毀滅或偽造證據，破壞事故現場；④無正當理由，不配合甚至干擾事故調查。

4.1.5 主觀故意 作業組織或作業人員因其它人為原因造成作業安全事故。

4.2 非責任性事故

非責任性事故是指非人影從業人員的責任造成的人員傷亡或財物損失的行為[16]。符合下列7種情形之一，因炮彈、火箭彈質量瑕疵或其它非人為因素，實施地面人影作業造成的財物損失、人員傷亡，認定為非責任性事故：①發射后，炮彈、火箭彈在空中的飛行軌跡不正常；②炮彈或火箭彈發射后在空中未完成自炸自毀；③炮彈或火箭彈在空中雖然自炸自毀，但是碎片或殘骸過大；④火箭彈發射后，在空中降落傘未打開，箭體從高空急速墜落；⑤因炮彈質量問題，引發高炮炸膛；⑥因火箭彈質量瑕疵，導致火箭炸架；⑦其它非人為原因。

4.3 事故分類

根據生產安全事故報告和調查處理有關規定，結合人影業務工作實踐，將作業安全事故分為4類。Ⅰ類：造成3人以上死亡，或者10人以上重傷，或者1 000萬元以上直接經濟損失的事故。Ⅱ類：造成1～3死亡，或者5～10人重傷，或者100～1 000萬元直接經濟損失的事故。Ⅲ類：造成1人死亡，或者3～5人重傷，或者10～100萬元直接經濟損失的事故。Ⅳ類：造成3人以下重傷，或者10萬元以下直接經濟損失的事故。

5 規范調查工作

5.1 遵循調查原則

人影作業安全事故調查，應遵循4個原則：一是屬地管理，分級負責。發生事故后，應在當地政府的統一領導下，按事故類型，視調查工作需要，由安全監管部門、氣象主管機構、裝備生產企業、保險公司等有關專家，組成聯合調查組，完成事故調查工作。二是實事求是，尊重科學。事故調查的目的在于揭示事故發生的根本原因，認定事故性質，明確事故責任，找到安全管理缺陷，提出預防事故再次發生的措施，客觀公正提出事故處理建議，所以必須做到尊重科學，實事求是。三是堅持“四不放過”：事故原因沒有查清楚不放過，事故責任者沒有受到處理不放過，群眾沒有受到教育不放過，防范措施沒有落實不放過。四是堅持公正、公開。公正就是實事求是，以事實為依據，以法律為準繩，既不包庇事故責任人，也不借機打擊報復事故責任人，更不冤枉無辜人員。公開就是事故調查處理結果要在一定范圍內公開(涉及保密除外)。只有堅持做到公正、公開，從業人員才能引起高度重視，才能吸取經驗教訓，才能牢固樹立安全意識，起到舉一反三的作用，提高安全監督管理水平。

5.2 確定調查主體

根據安全事故類型，將參加安全事故調查的主體分為3個層次。Ⅰ類事故：由省級氣象主管機構、當地政府有關部門、裝備生產企業、保險公司以及中國氣象局和省級安全監管部門的專家聯合調查。Ⅱ、Ⅲ類事故：由省級氣象主管機構、當地政府有關部門、裝備生產企業、市級氣象主管機構的有關專家聯合調查。Ⅳ類事故：由所轄市級氣象主管機構的專家進行調查。涉及跨行政區域的作業安全事故調查，由共同的上級氣象主管機構，根據事故等級大小，協調有關部門組成事故調查組完成調查工作。總之，無論哪個類型的安全事故，調查主體既要明確責任，又要多方配合；既要快速處理，又要公正行事。

5.3 優化調查流程

總結過去人影作業安全事故調查方法、程序、經驗，提出如圖1所示的調查流程。

圖1 事故調查流程Fig.1 Accident investigation process

5.4 明確調查職責

人影作業安全事故發生后，按事故類型和實際情況，由省級氣象主管機構決定是否成立調查組。如果確定成立調查組，那么調查組應由3人以上組成，其成員要求從事人影業務管理或相關技術工作3 a以上，或者具備事故調查所需的相關專業知識或技能。如果已選的調查組成員，與事故發生單位或個人有直接或間接的利益關系，應該重新更換人員，以確保調查結果的客觀公正。

調查組職責如下：①擬定調查方案，主要包括目的、要求、內容、時間、步驟、人員、分工等；②擬定調查所需要的儀器設備、照(攝)像與錄音設備、清理工具等物品清單；③查實事故造成的人員傷亡、財物損失情況；④查明事故發生的原因和經過；⑤認定事故性質和責任；⑥出具事故調查報告；⑦提出事故處理建議；⑧提出預防事故措施、加強安全監管的建議；⑨調查所獲取的紙質、電子、音像、實物等交受托單位歸檔。

5.5 掌握調查方法

對于如何進行安全事故調查，在總結、梳理、凝練多年實踐經驗的基礎上，提出 “現場勘查”、“走訪調查”和“技術鑒定”等實用且有效的方法。

現場勘察，一要查明事故造成的破壞情況(包括財物損失、設備和建筑物的破壞、人員傷害情況等)，二要發現或確定事故原點引發事故原因的物證，以確定事故的發生和發展過程；三要收集各種資料，為研究新的防范措施或制定、修訂規章制度甚至法律法規提供科學依據。現場勘察主要包括：①對人員傷亡、作業裝備、財產損失情況進行記錄或拍照、攝像、繪圖等；②查看炮彈或火箭彈生產廠家、批號(或生產日期)、使用數量、剩余數量；③尋找炮彈或火箭彈在事故后發生的變化，記錄變化特征；④檢查高炮或火箭的年檢記錄、作業前后的狀態變化；⑤檢查作業時間、發射仰角、方位角、空域申請等記錄；⑥根據事故現場的位置，測定經緯度和海拔高度，精確計算彈落點與作業點之間的距離；⑦檢查作業現場安防措施設置、檢修和使用情況。例如：×年×月×日×作業點使用高炮開展防雹作業，導致作業人員張××，(男，26歲)死亡事故。當晚事故現場勘察時發現：炮內有實彈6發，高炮處于待擊發狀態；洗把桿斷為兩節，前半部彎曲，毛刷嚴重破裂，后半部未找到；在距離高炮射擊方向正前方 70 m處，發現一棵椿樹距地面1 m處有擊痕點，經檢測證實，該點屬洗拔桿所擊；在現場未找到炮彈彈頭。通過現場勘察和走訪詢問，確定這是一起違規作業造成的安全事故。

走訪調查，主要包括：①走訪受傷人員或目擊者，了解事故發生情況，收集受訪人員的口述錄音或文字材料，并記錄其個人相關信息；②了解作業的目的、事故發生的時間、地點、經過、損失和天氣狀況；③調查作業裝備在作業前的狀態、作業中的運行、作業后的變化情況；④了解作業人員的培訓、履職、健康、操作等情況；⑤了解有關安全法規、規章制度、操作規范等執行情況。⑥收集其他相關的書證和物證資料。⑦規范記錄并整理調查材料，且采用調查雙方不存在異議的方式，經調查對象簽字確認，以備日后使用。例如：x縣園藝場內設有1個作業點，作業期結束后無人看管，導致93發炮彈被盜。經走訪調查，當地群眾反映，案發前1月左右大門一直敞開。后來，有人在附近農田找回10發，另有83發炮彈下落不明。調查人員如果不進行廣泛走訪，就很難找出事故發生的根本原因。

技術鑒定，主要針對一時很難判定原因的作業裝備或彈藥事故，需請專業人員使用專用儀器設備進行技術鑒定：①檢測作業裝備，判定事故原因。例如：檢測高炮的擊針長度、火箭發射架的彈道尺寸。②按照技術標準，檢測彈藥殘骸，查找事故原因。例如：炮彈碎片超過100 g、爆炸式火箭彈空中播撒后箭體未爆炸自毀。③如果需要，在保證絕對安全的前提下，開展對空發射或密閉爆炸試驗。通過專家的技術鑒定，測定必要的技術參數，獲得鑒定單位出具的技術鑒定報告，以保證調查的科學性、公正性和權威性。例如：×年×月×日×作業點出炮前，4名作業人員用訓練彈試炮，造成炮前的作業人員吳××、涂××兩人的雙臂均被截肢。調查得知：訓練彈與實彈結構類似，同樣發射，主要區別在于彈頭改為含鐵粉的特殊材料；發射出炮口后近距離粉碎，對附近不造成殺傷，軍隊和民兵訓練已用多年，此前未曾出現安全事故。經現場勘察和技術鑒定，作業人員在處理第2發訓練彈時有3處違規操作：①37 mm高炮身管仰角，按規定應打到45°以上，可他們卻放在10°。②當有實彈在膛時，按規定炮口前方不能有人，當時他們兩人卻在炮口前連接洗把桿。③當時緊急處置故障時，作業人員卸下左側退彈筒和裝填機螺絲，與處理卡彈故障無關。據分析判斷，作業人員還有可能從炮口用洗把桿向后去捅膛內炮彈。如果沒有技術鑒定作為支撐，就不容易準確判定事故原因。

事故調查工作復雜繁瑣，既要耐心細致，又要方法得當。調查時，有可能同時運用多種方法，或者反復運用一種方法，目的在于還原事故真相。

5.6 科學分析事故

如果分析事故不當，就會進行錯誤處理，這不僅損害受害人權益，也不能正確處理事故責任單位和個人，還有可能誘發群體事件。因此，分析事故時,首先將與事故有關的所有資料進行分類整理，其次分析事故發生原因，最后確定事故性質和責任。

5.6.1 分類整理資料 將與事故經過、人員傷亡、財產損失，裝備檢測與使用，炮彈或火箭彈使用記錄，彈體殘骸技術鑒定報告，當時作業記錄、氣象資料，醫療部門的檢查診斷證明，事故賠償協議，保險公司出具的證明材料等有關的文字、圖(照)片、音像、人證、物證等信息進行分類整理，裝訂成冊，方便使用。

5.6.2 事故原因分析 首先分析人或物的受損部位和受害程度、損失大小以及產生的影響，其次分析事故發生單位的安全管理制度、安全教育培訓、規章制度的制定和落實情況，然后分析作業裝備使用與管理狀況、作業人員的操作自述以及相關的人證或書證與物證、專家技術鑒定報告等信息，再綜合考慮人員、裝備、環境、管理等存在的不安全狀態與不安全行為及其相互影響，客觀分析事故發生的直接原因和間接原因，合理判斷事故的發生、發展和結束，最終確定事故發生的根本原因。

直接原因是指直接導致傷亡事故的人的不安全行為或作業裝備的不安全狀態。人的不安全行為的產生與人的心理、生理或作業技術、環境等有密切關系，主要表現在：無視安全規定,忽視安全警告; 作業時站位不安全；作業時錯誤操作，導致作業裝備不安全；使用不合格的作業裝備；在作業現場,不按規定穿戴個人防護用具。作業裝備的不安全狀態表現在：作業裝備有缺陷；安全防護設施有缺陷；個人防護用具有缺陷；作業環境有安全隱患。當然,人的不安全行為可能造成作業裝備的不安全狀態，而作業裝備的不安全狀態誘發人的不安全行為。

間接原因是指直接原因得以產生和存在的原因,其主要包括作業設備、檢測指標等方面存在的問題；教育培訓不夠，缺乏安全操作技能；缺乏現場作業經驗；安全操作規程不健全；不認真實施預防措施，整改隱患不力；其他原因。

5.6.3 完善事故處理 事故發生后，既要公正合理的處理責任人，也要適當賠償受害人、物的損失。

根據事故原因分析結論，結合責任性事故和非責任性事故的種種表現，確定事故的性質——究竟是責任性事故，還是非責任性事故，以便按照有關規定和勞動人事管理權限，正確處理事故的直接責任和管理責任。如果涉及犯罪，依法追究刑事責任。

不論是責任性事故，還是非責任性事故,只要造成損失，都要進行適當的賠償。由于各個作業裝備生產企業對賠付的時間、金額、手續等要求，可能稍微有所不同，但一般來說需要準備以下文字或圖像資料：①彈體殘骸、人員傷亡、財產損失情況的照片和文字材料；②緊急救護受傷人員的票據，受傷人員在縣級以上醫院就診的原始發票、醫藥處方、檢查報告、診斷證明等；③處理死亡人員的費用清單；④作業時間、地點、仰角、方位角；⑤作業空域申請、批復、回復等記錄；⑥彈落點海拔高度、經緯度及其與作業點的距離(測定方法或計算依據)；⑦作業前后相關的氣象資料；⑧彈藥編號(或批號、編碼)、箱號、出廠日期；⑨雙方簽字(或蓋章)并按手印的賠償協議(當地氣象或政府有關部門作為第三方見證并蓋章)；⑩受害方出具收到賠償金的憑據，簽字并蓋有手印。

5.7 提交調查報告

調查報告是正確處理事故的基本依據，應真實全面地反映事故情況。因此，及時、準確、科學地提供事故調查報告，也是妥善處理事故的關鍵環節之一。

事故調查報告格式，一般由封面、標題、摘要、目錄、注釋和敘述部分、事故原因分析、結論和建議等部分組成。

事故調查報告基本內容如下：①前言。扼要說明事故調查概況，事故發生時間、地點和簡要經過，事故造成的人員傷亡和財產損失情況。②事故單位概況。如單位名稱、性質、地理位置、從業人數等。③描述事故經過。詳盡說明事故發生的時間、地點、發展、結束過程，作業人員、傷亡人員、目擊證人情況，與事故有關的人證或書證與物證，建筑物、作業設備和其它財產損失情況，現場處置措施和緊急救援情況，描述受害人、物的位置。④闡述事故原因。深入分析引發事故的直接原因和間接原因。準確認定事故的性質、結論和等級，明確事故的主要責任者、次要責任者和領導責任者；⑤總結事故教訓。針對事故反映的作業安全、裝備使用、安全設施、作業環境、人員培訓、應急演練等方面存在的問題，對照有關規定和標準，深度總結事故發生單位主要負責人、主管人員、作業人員以及安全監管部門或裝備生產企業和社會公眾等應當吸取的教訓。⑥提出措施建議。對事故責任人，提出處分或追究責任等建議；針對事故發生單位存在的問題，從作業裝備、作業方案、作業實施和人員素質等方面，提出整改措施和建議，以防止再次發生類似事故。整改建議應當內容具體，要求清楚明確。事故單位應明確整改負責人員、項目內容、質量要求和完成時間。整改工作完成后，經上級業務主管部門檢查驗收，直至符合安全監管要求。⑦其他應當報告或需要說明的有關事項。⑧調查組成員在事故調查報告上鄭重簽名。

在調查工作結束后的30個工作日內，應提交安全事故調查報告。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類事故，調查報告報省級氣象主管機構批復后結案；Ⅳ類事故，調查報告報市級氣象主管機構批復后結案。以上各類調查報告，由省級氣象主管機構綜合分析后，歸口報中國氣象局人工影響天氣主管部門。

6 結語與討論

人影作業一般多在野外、夜間進行，作業時不僅天氣條件復雜多變，而且涉及裝備、彈藥、環境、空域、人員等多種因素，一旦稍有疏忽，就會出現安全事故。但是，不管從任何方面來說，都應堅決杜絕人為責任性事故。即使是非責任性事故，也要通過引進新技術或進行技術創新，不斷提高裝備的技術水平，提高彈藥的質量水平，提高作業人員的操作技能，以不斷減少或避免作業安全事故。

人影作業安全事故調查目前主要存在兩個問題：一是國家或行業沒有統一的技術標準，行業主管部門也沒有相應的管理規范，對于快速發展的人影事業來說，遠遠不能滿足業務工作需求。二是安全事故調查涉及多門學科、多個專業、多種技術、多人配合等，對于參加調查工作的人員，不僅要求專業素質高、工作經驗豐富，而且要善于處理調查工作中發生的各種情況，并對漢語寫作能力和語言表達水平有一定要求。

今后，急需通過不斷的實踐和總結，將各地成功經驗，凝練、完善并升華成行業技術標準或業務管理規范，才能進一步推進安全事故調查越來越科學、越來越規范和越來越完善，才能進一步提高人影安全科學化和規范化管理水平，為氣象科技防災減災做出更新更大的貢獻。