江西豐城“11·24”冷卻塔施工平臺坍塌事故行為原因研究*

葛 瑛

（中國礦業大學（北京）資源與安全工程學院 ，北京 100083）

2015年我國建筑業從業人員為5093.7萬，總產值為180757.47億元，比2005年增加了5倍。然而建筑行業事故率居高不下。建筑施工高處墜落事故所占比例最高。安全問題成為建筑行業需要應對的頭等大事［1-5］。2016年11月24日江西豐城發生冷卻塔施工平臺坍塌墜落，造成73人死亡，2人受傷，直接經濟損失10197.2萬元［6］，經調查認定為特別重大安全生產責任事故。事故的慘痛教訓讓企業越來越重視行為安全，相關研究結果一致認為人的不安全行為是導致事故發生的主要原因［7-9］。所以要想有效預防事故，研究、發現、控制和消除人的不安全行為十分必要。國內外將行為安全作為重要研究對象的事故致因鏈是事故致因“2-4”模型［10］，故本文主要采用該模型對組織范圍內進行不安全動作分析、不安全物態分析、習慣性原因分析、安全管理體系分析，同時提出預防建筑行業高空施工坍塌墜落事故的方法。

1 事故致因2-4模型概述

事故致因“2-4”模型是典型的現代事故致因理論，其將事故原因歸結為2個層面和4個階段。該理論認為事故的直接原因是個人的不安全動作和物的不安全狀態，間接原因又稱為習慣性行為原因，包括安全知識不足、安全意識不強、安全習慣不佳、安全心理和生理不佳，根本原因即組織運行行為原因為安全管理體系欠缺，根源原因為安全文化欠缺。該模型對于事故原因分析具有普遍指導作用，適用于任何事故類型。

2 事故分析

2.1 事故經過

201 6年11月24日6時，冷卻塔施工混凝土班組和鋼筋班組完成第52節混凝土澆筑工作和53節鋼筋綁扎作業后離開作業面。5個木工班組共計70人先后上施工平臺，分布在筒壁四周施工平臺上拆除第50節模板并安裝第53節模板。此外與施工平臺連接的平橋上有2名平臺操作人員和1名升降機操作人員，在7號冷卻塔底部中央豎井和水池地板處有19名工人正在作業。7時33分，7號冷卻塔第50節到52節筒壁混凝土從后期澆筑完成部位開始坍塌，沿圓周方向向兩側連續傾塌墜落，施工平臺及平橋作業人員隨同筒壁混凝土及模架體系一起墜落，在筒壁坍塌過程中，平橋晃動、傾斜后整體向東倒塌，事故持續時間24 s。事故造成高空作業人員73人全部死亡，底部工作人員2人受傷。

2.2 事故原因分析

本次事故涉及人員數量、企業眾多，個人層面不安全行為較多，事故涉及施工單位及相關組織16家，組織層面的不安全行為十分復雜，故本次研究確定組織對象為河北億能集團、魏縣奉信勞務公司、豐城訂立建材公司，并以此組織為基礎進行分析。

2.2.1 不安全動作分析

不安全動作是直接引發當次事故或對當次事故有重要影響作用的動作。此次坍塌事故的發生是違規拆除模板直接引起的，不安全動作是事故發生的直接原因。根據事故發生前后動作展開分析，提取14個對事故有重要影響的不安全動作進行分析（見表1），其中有13個動作是違章操作，不符合相關規定要求，違規拆除第50節模板導致混凝土崩塌是導致事故的最直接原因，而工人的此次動作又是一些其他不安全行為引起的，拆模作業前的強度檢測失控、合理方案得不到有效執行、中層管理人員的失職造成安全保障措施缺失、拆模作業管理失控，高層管理人員安全生產工作布置不力等行為都是導致安全管理規定缺失違章拆模的不安全動作發生，也是引發事故的重要不安全動作。同時，違章布置塔下工人施工造成事故進一步擴大。

2.2.2 不安全物態分析

不安全物態也是造成事故發生的直接原因，不安全物態大部分也由于不安全動作產生的。對本次事故發生的主要不安全物態分析情況如表2所示，共計6項。在事故發生前天氣氣溫驟降使施工難度加大，然而混凝土配合比調整的命令未有效落實，混凝土強度形成時間未嚴格執行、加上混凝土質量不合格造成了混凝土強度遠低于標準要求的6 MP a。當工人拆卸模板時瞬間崩塌，引發牽引橋的倒塌，造成事故進一步擴大。

2.2.3 習慣性原因分析

習慣性行為原因即為事故的間接原因，包括安全知識不足、安全意識不強、安全習慣不佳、安全心理狀態不佳、安全生理狀態不佳。總結分析主要不良習慣性行如表3所示。在這里認為違章行為主要是由安全知識不足、安全意識不強、安全習慣不佳引起的，故主要分析這3種類型。

2.2.4 安全管理體系原因分析

安全管理體系不健全是事故發生的根本原因，主要是因為操作程序文件的缺失或不完善。對于建筑高空墜落事故的發生是由于施工和設計企業的對拆模作業安全管理制度不完善或落實不到位引起的，每一項安全管理制度的不完善均能通過影響習慣性行為而產生一種或多種不安全動作，進而引發事故。對該事故安全管理體系原因的分析如表4所示。

表1 不安全動作分析

3 預防措施

3.1 不安全動作控制措施

1）加強安全培訓，增加安全知識 安全培訓的目的是增加企業員工（一線、中層、高層）的安全知識，其中事故案例法是最有效的方法，事故的發生一般具有共性原因，通過幾起或幾十起類似事故的不安全動作總結分析，建立事故案例庫，分析事故發生的共性原因，增強員工安全意識和良好安全習慣。可通過課件展示法、三維動畫演示法［11］，使員工牢記事故原因和教訓，從而主動控制自己的行為。安全培訓的對象不僅是一線工人，也包括企業中高層領導、技術人員、管理人員。

2）規范作業流程，培養安全習慣 作業流程標準化是有效預防事故的重要手段，作業人員嚴格按照流程施工，有利于養成良好的安全習慣以有效預防事故發生。高空施工現場必須根據國家及企業安全生產標準規范建立詳細的施工流程，并進行詳細交底，有利于培養員工自覺的安全行為。

3）設置現場警示，建立保護系統 施工現場在辨別隱患后要設置醒目標識，提醒一線工人防止不安全動作的發生。同時高空施工必須有相應的保護系統，腳手架僅是施工平臺，無法保證工人的生命安全，在高空作業的工人應該配備保護系統。

表2 不安全物態分析

表3 習慣性原因分析

表4 安全管理體系原因分析

4）建立違規舉報系統 違規舉報系統是預防此類事故的重要手段，一線工人一般聽命于現場中層管理人員，而更多時候工人擁有安全知識、意識，但發現問題卻沒有反映問題的途徑，導致即使有隱患也不得不進行施工。建立違規舉報系統后，一線工人發現項目領導違規安排任務或施工現場不符合施工條件隨時可向企業監管部門或外部政府監管部門舉報，說明隱患問題，有權在隱患未排除前拒絕施工建設活動，可有效預防事故發生。

3.2 不安全物態控制方法

不安全物態大部分由于不安全動作引起，消除不安全動作其實已消除大部分不安全物態，但往往不安全動作消除不到位，造成不安全物態發生，這就要求現場安全管理人員進行不安全物態識別，建立臺賬，一天一通報，一天一警示。同時運用現有知識、資源消除不安全物態。自然環境的改變要及時進行施工方案、材料等的調整，并貫徹落實，應該遵循誰發現誰負責到底的原則，做好落實行動。

3.3 安全管理體系建設方法

從安全管理體系原因分析可看出安全指導思想不明確、安全管理組織結構不健全、安全管理程序缺失是此次主要原因，參照JGJ 59—2011《建筑施工安全檢查標準》及全面質量管理體系中的PDCA循環，建立安全管理建設PDCA循環體系，隨著不斷完善，最終遏制事故根本原因，預防事故。

3.4 外部監管部門

此次事故對監管部門的一個教訓是監管不能等、靠、慢，必須主動監督、靠前監管，在設計方案實施之前進行監督檢查，在施工建設中監督檢查，在完工以后也要進行質量監督檢查。其次應加強質量監督，建筑材料質量事關乎項目成敗，更關系著建設者的生命財產，建材質量的提高可有效減少危險源，相反建材質量不高反而成為不安全物態。安全監督管理必須與質量監管部門的密切配合，共同行動，遏制重大質量問題，減少不安全物態。項目管理監督涉及較多的政府及事業單位，需要從上到下層層施壓，嚴格履行監督管理職責。

4 結語

1）以事故致因“2-4”模型為理論依據，對江西豐城“11·24”冷卻塔施工平臺坍塌事故從不安全動作原因、習慣性行為原因、不安全物態、安全管理體系4個方面進行分析，發現 “違規拆除第50節模板”等13個不安全動作，“混凝土養護時間減少”等8個習慣性行為原因，“第50節筒壁混凝土強度不足”等6個不安全物態。

2）引起該事故的直接原因是一線工人違規拆除模板，主要原因是管理人員安全知識不足、安全意識不強和安全習慣不佳。同時，材料質量不合格也是重要原因。

3）提出通過安全培訓、規范作業流程、建立保護系統、建立違規舉報系統控制不安全動作；通過不安全物態識別、建立臺賬通報制度消除不安全物態；通過建立安全管理PDCA體系完善安全管理體系；通過部門聯動、層層施壓、準確定位加強外部監督，最終達到預防建筑高空墜落事故發生的目的。