腹腔鏡術中不同打結方案治療小兒腹股溝斜疝的對比研究

趙志強，牛珊珊，席 鏨，趙鵬舉，劉根生

(新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng)，453100)

腹股溝斜疝是臨床常見的腹股溝疝類型之一，占腹股溝疝總數(shù)的85%～92%，且好發(fā)于嬰幼兒[1]；小兒腹股溝斜疝除10%～15%可自愈外，其他均需及時治療，以延緩病情進展，預防嵌頓或絞窄疝形成[2]。近年隨著腔鏡器械的發(fā)展、術者操作水平與人們對手術外觀要求的提高，腹腔鏡疝囊高位結扎術已成為小兒腹股溝斜疝的首選手術方案[3]；目前腹腔鏡下疝囊高位結扎術中打結方案包括完全腹腔鏡下腹腔內打結與疝針輔助下腹腔外打結兩類，但哪種方式更具優(yōu)勢仍缺乏相關隨機對照研究證實[4]。本文旨在探討腹腔鏡體內與體外打結方案對小兒腹股溝斜疝術中術后臨床指標、術后并發(fā)癥及復發(fā)風險的影響，為臨床治療方案選擇提供更多循證依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月至2016年12月我院收治的160例腹股溝斜疝患兒，以隨機數(shù)字表法分為A組與B組，每組80例；A組中男47例，女33例，平均(3.59±0.87)歲，其中單側69例，雙側11例；B組患兒中男50例，女30例，平均(3.70±0.91)歲，其中單側72例，雙側8例。兩組患兒一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)根據(jù)相關癥狀體征及影像學檢查確診腹股溝斜疝；(2)患兒6個月～12歲；(3)方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，且患兒家長知情同意。排除標準：(1)腹股溝及腹腔手術史；(2)臍部先天畸形；(3)嵌頓疝；(4)滑疝；(5)凝血功能障礙；(6)心腦肝腎功能異常；(7)精神系統(tǒng)疾病。

1.2 手術方法 A組采用腹腔鏡體內打結方案，首先于臍上做5 mm弧形切口，穿刺5 mm Trocar，置入腹腔鏡，確認對側無隱匿疝后經(jīng)臍穿刺5 mm Trocar，置入持針器；穿入腹腔后于內環(huán)口外上方處刺入不可吸收絲線，未完全閉合的內環(huán)口則行荷包縫合，完成體內尾線打結，下拉睪丸；腹腔內剪斷絲線后再次確認內環(huán)口線結牢固情況，最后用可吸收線逐層縫合臍部切口。B組采用腹腔鏡體外打結方案，臍上做5 mm弧形切口，穿刺5 mm Trocar，置入腹腔鏡；顯示未閉內環(huán)口，于腹股溝橫紋做2 mm小切口，用疝勾針帶入4號絲線，由外側經(jīng)過精索血管前方進入腹腔，絲線留于腹腔內，拉出疝針；再將穿刺針沿內環(huán)口處內側腹膜潛行，跨過輸精管，經(jīng)相同穿刺點置入腹腔，將腹腔內絲線勾出，擠壓排出陰囊內氣體，收緊絲線后完成體外打結并埋于皮下，其余操作同A組。兩組手術均由同一組高年資醫(yī)師完成。

圖1 內環(huán)口縫合打結 圖2 穿刺針內環(huán)口縫合打結

1.3 觀察指標 (1)記錄單側與雙側手術操作時間、術中出血量及總住院時間；(2)記錄術后切口感染、線結反應率；(3)隨訪12個月，記錄術后6個月、12個月復發(fā)率。

2 結 果

2.1 兩組手術相關指標的比較 B組手術時間短于A組(P<0.05)；兩組術中出血量、總住院時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；見表1。

2.2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率與復發(fā)率的比較 兩組術后切口感染率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；B組術后線結反應發(fā)生率高于A組(P<0.05)；兩組術后6個月、12個月復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；見表2。

組別例數(shù)(n)單側手術操作時間(min)雙側手術操作時間(min)術中出血量(ml)總住院時間(d)A組8021.72±4.4826.64±5.311.67±0.353.89±0.81B組8015.14±2.2618.96±3.031.59±0.334.00±0.86t值3.713.170.780.65P值0.000.000.490.55

表2 兩組患兒術后并發(fā)癥發(fā)生率與復發(fā)率的比較[n(%)]

組別例數(shù)(n)并發(fā)癥切口感染線結反應術后復發(fā)率6個月12個月A組80001(1.25)2(2.50)B組801(1.25)6(7.50)2(2.50)3(3.75)χ2值-4.231.020.89P值0.510.040.430.48

3 討 論

小兒腹股溝斜疝是因鞘狀突未閉引起的先天性疾病，目前臨床外科治療多將疝囊高位結扎術作為首選術式[5]。而腹腔鏡下疝囊高位結扎術相較傳統(tǒng)開放手術具有以下優(yōu)勢[6-7]：(1)無需破壞腹股溝管解剖結構，可有效預防輸精管、陰囊損傷及隱睪；(2)術中可直視下確認對側有無未閉鞘狀突，同時處理對側病變；(3)經(jīng)臍部單一手術切口，美觀性、隱蔽性更佳；(4)腔鏡直視下對疝囊縫扎更為準確，在自然狀態(tài)下即可完成內環(huán)口的良好縫合，保證術后張力均勻一致。大量臨床報道顯示[8]，相較開放手術，腹腔鏡手術在復發(fā)風險與安全性方面相近，且具有醫(yī)源性創(chuàng)傷小、美觀性佳及可同期處理對側病變等優(yōu)勢。

盡管目前腹腔鏡手術是小兒腹股溝斜疝臨床治療公認的推薦方案，但在術中打結方案選擇方面仍無明確定論。腹腔鏡下體外打結于20世紀末由英國學者首次開展，即在腹腔鏡直視下以穿刺針縫合內環(huán)口，腹腔外經(jīng)疝針輔助完成打結，并將線結留于皮下[9]。此類打結方案操作較簡便，可有效縮短手術時間，但相關回顧性研究證實，其用于小兒腹股溝斜疝具有以下缺陷[10-11]：(1)理論上認為經(jīng)同一通道進入且線結于腹膜外可避免術后腹壁牽扯疼痛等不適的發(fā)生，但實際術后極難避免。(2)術后極易出現(xiàn)線結異物反應，本研究中B組出現(xiàn)6例線結反應，可見局部疼痛，甚至感染；國外學者報道亦證實[12]，腹腔外打結可能出現(xiàn)線結肉芽腫、線結異物感等；經(jīng)分析認為這可能與采用多股非合成線導致線頭排斥反應密切相關。本研究中，兩組患兒術后切口感染率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；B組患兒術后線結反應發(fā)生率高于A組(P<0.05)，表明腹腔內打結方案有助于降低小兒腹股溝斜疝的線結反應發(fā)生風險；兩組在切口感染方面差異無統(tǒng)計學意義，筆者認為這可能與納入樣本量較少有關。(3)腹腔外線結處瘢痕較明顯，影響切口美觀性，而術中行腹腔內打結則無上述問題。本研究中A組均無線結反應發(fā)生，筆者認為這可能因線結位于腹腔內，局部刺激或異物感較輕微，部分復發(fā)患兒再次手術中可見線結與腹膜徹底融合。

相較兩孔法腹腔鏡手術，單孔腹腔鏡手術筷子效應顯著，操作器械與腹腔鏡相互干擾，需要術者與扶鏡手密切配合，磨合周期較長。有報道稱使用蛇形器械可形成小范圍的操作三角，減少筷子效應，但器械成本較高，不易推廣。我們通過調整操作器械及鏡頭插入腹腔的深淺可減少筷子效應，但學習周期較長。且單孔腹腔鏡手術臍部切口較大，對皮下筋膜的損害較大，容易導致不牢固的皮下筋膜縫合，有增加臍疝發(fā)生率的風險。

完全腹腔鏡下腹腔內打結包括三孔、二孔及單孔法；其中三孔、二孔法因存在腹壁臍瘢痕，美觀性方面存在不足；且手術過程較復雜，手術時間無明顯優(yōu)勢[13]。本研究結果顯示，B組手術時間顯著少于A組(P<0.05)，與以往報道相符。筆者認為腹腔鏡下熟練完成打結需從以下方面入手：(1)多進行模擬訓練，了解手術過程與操作要點；(2)帶針縫線刺入腹腔前應盡量取直，以降低縫合難度；(3)肥胖患兒可以持針器于腹腔內降低刺入點周圍腹壁抵住，以降低穿刺針刺入腹腔的難度[14-15]。本研究中兩組術中出血量、總住院時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，表明兩種打結方法在手術創(chuàng)傷、術后恢復方面較為接近。術后隨訪，兩組患兒6個月、12個月復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，顯示兩種打結方案具有相近的遠期復發(fā)風險；5例復發(fā)患兒再次手術均行完全腹腔鏡手術，證實線結松動為復發(fā)的主要原因；筆者根據(jù)多年臨床經(jīng)驗認為，在提高打結可靠性方面應注意以下問題[16]：(1)縫扎組織應避免過多，保證針刺入后可經(jīng)腹膜直視見針；(2)第一結應將陰囊內液體、氣體擠入腹腔后再收緊；(3)第一結確認可靠收緊后再打第二結[12-13]。

綜上所述，兩種經(jīng)臍單孔腹腔鏡打結方案治療小兒腹股溝斜疝的醫(yī)源性創(chuàng)傷程度、復發(fā)風險較為接近；其中經(jīng)臍單孔腹腔鏡體外打結可有效縮短操作時間，但術后線結反應發(fā)生風險更高。但鑒于納入樣本量少、隨訪時間短及單一中心等因素制約，所得結論仍待更大規(guī)模隨機對照研究證實。