腹腔鏡技術(shù)在神外分流手術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)

王 衛(wèi)，張家亮，劉浩成，計(jì)嘉軍，付建柱，康 軍

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院，北京，100730)

分流手術(shù)在神經(jīng)外科中屬于常見(jiàn)手術(shù)，主要包括腦室腹腔分流、腰大池腹腔分流。手術(shù)較簡(jiǎn)單，傳統(tǒng)手術(shù)腹部切開(kāi)后將分流管放置在腹腔內(nèi)，分流管位置無(wú)法確定，從而增加了腹腔端梗阻的發(fā)生率。如何降低分流管梗阻率，是目前國(guó)內(nèi)外神經(jīng)外科醫(yī)生共同關(guān)注的問(wèn)題。腹腔鏡下可將分流管置于肝膈面下，且可固定分流管，現(xiàn)探討腹腔鏡技術(shù)在神經(jīng)外科分流手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值及臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年6月至2014年10月我院收治72例腦積水及特發(fā)性顱內(nèi)壓增高癥患者，臨床表現(xiàn)為頭痛、惡心嘔吐、視力下降、視神經(jīng)乳頭水腫、行走不穩(wěn)、大小便功能障礙、意識(shí)或智力障礙等。將患者隨機(jī)分為觀察組(n=31)與常規(guī)組(n=41)。兩組臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見(jiàn)表1。患者術(shù)前均常規(guī)行顱腦CT或MRI檢查，結(jié)果顯示腦積水患者全腦室均有不同程度擴(kuò)大，特發(fā)性顱內(nèi)壓增高患者均有空蝶鞍，腰穿檢查測(cè)腦壓及腦脊液生化情況，72例患者均符合分流手術(shù)指征，無(wú)顱內(nèi)感染及腹腔感染，觀察組無(wú)臍部感染。

組別性別(n)男女年齡(歲)疾病種類(n)梗阻性腦積水交通性腦積水創(chuàng)傷性腦積水特發(fā)性顱內(nèi)壓增高術(shù)式(n)腦室-腹腔分流術(shù)腰大池-腹腔分流術(shù)常規(guī)組241740.8±2.8573262021觀察組161540.2±3.1333221318t/χ2值0.340.290.620.33P值0.550.680.390.56

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉，患者取仰臥位，兩組腦室端及腰大池段操作相同。行腦室分流時(shí)需行枕角側(cè)腦室穿刺，將分流閥固定于患者耳后皮下，同時(shí)還需將與分流閥連接好的分流管用特制中空通條自頭皮下經(jīng)乳突后方、胸鎖乳突肌外緣胸骨前面引至腹壁。腰大池分流術(shù)選擇腰3～4椎間隙為穿刺點(diǎn)，穿刺蛛網(wǎng)膜下腔成功后，將分流管送至蛛網(wǎng)膜下腔，將與分流閥連接好的分流管用特制中空通條自皮下引至腹壁。見(jiàn)圖1、圖2。腹腔部：建立CO2氣腹，壓力維持在12 mmHg；于劍突下、臍內(nèi)做5 mm、5 mm切口，置入腹腔鏡及操作器械。經(jīng)劍突下Trocar將腦積水腦室—腹腔分流管的腹腔端引流管送入腹腔，并于腹腔鏡監(jiān)視下將分流管末端送至患者右膈下，并固定于肝圓韌帶(圖3)，分流管末端腦脊液流出通暢后關(guān)閉患者頭、腰部及腹部切口。常規(guī)手術(shù)組：于患者腹直肌處做切口，中空通條將分流管引入腹腔切口，待分流管腹腔端腦脊液流出通暢后，將分流管末端送于患者右膈下，觀察分流管末端腦脊液流出通暢后關(guān)閉患者頭、腰部及腹部切口。手術(shù)前后均予以頭孢類抗生素及對(duì)癥處理。

圖1 穿刺置管路線 圖2 打通皮下隧道 圖3 將分流管固定于肝圓韌帶

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 18.0軟件中，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組手術(shù)均獲成功并取得隨訪，平均隨訪(12.0±1.2)個(gè)月。術(shù)后1周、1個(gè)月及3個(gè)月行頭顱CT及腰椎平片檢查。觀察組中腦積水患者腦室均縮至正常，行腹部X線平片檢查，引流管均在肝隔面。觀察組術(shù)后發(fā)生堵管2例(6.45%)，常規(guī)組發(fā)生11例(26.83%)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.954，P=0.032)。觀察組發(fā)生感染1例(3.23%)，常規(guī)組發(fā)生3例(7.32%)；常規(guī)組腹部切口愈合不良及分流管脫出3例(7.32%)，觀察組未發(fā)生；兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

腹腔分流手術(shù)是神經(jīng)外科治療腦積水最簡(jiǎn)單、常用的方法，但常發(fā)生分流管相關(guān)的腹部并發(fā)癥，如分流管腹腔端梗阻、腹壁腹腔感染、腸穿孔、腸瘺、分流管成角折疊、分流管脫出等，腹部并發(fā)癥發(fā)生率為14%～58%，其中以分流管腹腔端梗阻最為常見(jiàn)。形成機(jī)制為分流術(shù)后初期腦脊液對(duì)腹腔的刺激導(dǎo)致無(wú)菌反應(yīng)后逐漸形成包裹，造成腦脊液積聚或假性囊腫形成，從而發(fā)生分流管腹腔端梗阻，這在一定程度上影響了腦室腹腔分流術(shù)的療效與安全性。目前臨床主要采用開(kāi)腹分流術(shù)，于患者腹部做5～6 cm切口，并將分流管送入腹腔，游離右下腹。其存在一定的缺點(diǎn)，如分流管位于患者腹腔內(nèi)，固定不穩(wěn)定，極易受腸管蠕動(dòng)等影響從而形成折疊，最終導(dǎo)致引流不通暢；分流管為腹腔內(nèi)異物，因此容易被大網(wǎng)膜包裹，最終導(dǎo)致分流不暢等情況發(fā)生。術(shù)中，器械對(duì)患者腸管漿膜造成的損傷較大，延長(zhǎng)了住院時(shí)間。此外，腹膜切口較長(zhǎng)，需縫合，影響了患者術(shù)后康復(fù)[1]。研究發(fā)現(xiàn)，分流術(shù)后1年，再次手術(shù)率為25%～40%[2]，分流手術(shù)中腹腔端阻塞為常見(jiàn)并發(fā)癥[3]。

1993年Basauri等[4]應(yīng)用腹腔鏡輔助行腦積水腦室—腹腔分流術(shù)，療效滿意，深受臨床醫(yī)生、患者所青睞[5-7]。腹腔鏡下分流術(shù)則可避免常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)的不足，且人工氣腹可較好地顯示肝膈間隙，從而使腹腔內(nèi)視野較為清晰，利于手術(shù)操作。此外，此術(shù)式較為簡(jiǎn)單，同時(shí)在腔鏡監(jiān)視下施術(shù)，可減少盲目操作及對(duì)患者內(nèi)臟的損傷，并利于分流管的固定；患者創(chuàng)傷小，術(shù)后康復(fù)快，術(shù)后切口感染率低。此外，還可減少術(shù)后痛苦，減少或避免術(shù)后發(fā)生腹壁疝[8]。腹腔鏡手術(shù)時(shí)患者腹部處于半封閉狀態(tài)，因此可減少腹腔內(nèi)粘連、感染的發(fā)生幾率[9]。Jain等[10]的研究表明，腹腔鏡輔助將分流管末端準(zhǔn)確置于肝膈間隙，術(shù)后梗阻發(fā)生率大大降低，僅為7.14%，與本研究相似，遠(yuǎn)低于常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)(26.83%)。腹腔鏡輔助手術(shù)可將腹腔端放置于患者右側(cè)肝膈間隙，不管是患者站立抑或平臥，分流管均位于腹腔最高處，且遠(yuǎn)離腹腔內(nèi)臟器，因此可減少臟器損傷。

腦室肝膈間隙分流術(shù)的解剖基礎(chǔ)主要為以下方面：人體腹腔被橫結(jié)腸、盆腔上緣橫行解剖屏障分為三個(gè)水平區(qū)，腹腔周壁主要為腹膜包繞，腹膜主要由漿膜、富含血管的結(jié)締組織與漿膜下層構(gòu)成，具有較強(qiáng)的吸收力。人體腹腔內(nèi)液體主要通過(guò)膈淋巴系統(tǒng)吸收，由于膈淋巴系統(tǒng)可允許腹腔液體吸收，從而不會(huì)出現(xiàn)反流的單向結(jié)構(gòu)；當(dāng)患者膈肌運(yùn)動(dòng)時(shí)，會(huì)于膈下產(chǎn)生負(fù)壓區(qū)，從而加速腹腔內(nèi)液體匯集到膈下區(qū)。將分流管放置于患者肝膈間隙，可加速腦脊液吸收[11]。腹腔鏡雖具有較大優(yōu)勢(shì)，但也存在不足，由于腹腔鏡手術(shù)器械進(jìn)入腹腔內(nèi)，可增加分流管感染率。此外，術(shù)中需嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作流程，并縮短器械在腹腔內(nèi)及接觸分流管的時(shí)間，術(shù)后預(yù)防感染[12]。B超引導(dǎo)穿刺放置分流管在初次腦室腹腔分流手術(shù)中應(yīng)用較多，與傳統(tǒng)手術(shù)相比具有以下優(yōu)點(diǎn)：無(wú)需分層開(kāi)腹，操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，感染機(jī)會(huì)少，分流管放置盆腔內(nèi)不易被大網(wǎng)膜包裹，不易刺激損傷腹腔臟器，患者康復(fù)快，避免了腸粘連、切口疝等開(kāi)腹手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥；但對(duì)于腹部再手術(shù)、腹腔粘連的患者，因具有穿刺的相對(duì)盲目性、容易損傷腸管、不能固定等劣勢(shì)，不被用作腹腔分流手術(shù)后腹腔端梗阻再手術(shù)的選擇。

隨著臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)及醫(yī)療設(shè)備的快速發(fā)展，內(nèi)鏡技術(shù)得到快速發(fā)展，并廣泛應(yīng)用于臨床。腹腔鏡輔助分流術(shù)可降低分流管堵塞的發(fā)生率，患者創(chuàng)傷小，具有較高的安全性，操作簡(jiǎn)單，值得推廣應(yīng)用。