亞甲藍腎盂灌注淋巴管染色在后腹腔鏡腎蒂淋巴管結扎術中的應用

陳玉才，李剛琴，周文貴，程華剛

(盱眙縣中醫院，江蘇 淮安，211700)

乳糜尿是泌尿外科較常見的疾病，系腸道吸收的乳糜樣液因淋巴管堵塞逆流至泌尿系統淋巴管，引起泌尿系統淋巴管內壓力增高、曲張破裂，乳糜液流入尿中。常造成患者營養不良，危害身心健康，病程較長，治療較棘手。對于反復發作、保守治療無效或合并嚴重營養障礙的患者，可考慮手術治療。目前多數學者主張行后腹腔鏡腎周淋巴管結扎術。2011年1月至2017年2月我們為10例乳糜尿患者行后腹腔鏡腎蒂淋巴管結扎術，術中使用亞甲藍腎盂灌注淋巴管染色，效果滿意。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年1月至2017年2月我院收治10例乳糜尿或乳糜血尿患者，男6例，女4例；49～79歲，平均(62.0±13.4)歲；病程5～30年，平均(16.0±5.1)年，血紅蛋白86～152 g/L，平均(121.0±23.4) g/L；白蛋白23.3～45.3 g/L，平均(34.4±6.1) g/L。患者均有明顯的尿液混濁或肉眼血尿，術前查乳糜定性試驗陽性，中段尿培養未見細菌生長，泌尿系CT檢查排除其他疾病，高脂肪餐后膀胱鏡檢查明確診斷為單側乳糜尿或乳糜血尿，其中右側4例，左側6例，合并血尿4例。

1.2 手術方法 全麻插管，患者先取截石位，尿道插入F8/9.8輸尿管鏡，患側輸尿管置入5F輸尿管導管約25 cm，退出輸尿管鏡。留置導尿管，固定輸尿管導管。患者改取健側臥位，抬高腰橋。取12肋下腋后線2 cm切口，止血鉗分離至腹膜外間隙，手指分離后，置入氣囊充氣500 ml擴張后腹腔。在手指引導下分別于腋中線髂嵴上1 cm處穿刺10 mm Trocar，腋前線12肋下穿刺5 mm Trocar，腋后線切口穿刺10 mm Trocar，縫合以防止漏氣；建立CO2氣腹，壓力維持在15 mmHg，置入腹腔鏡，用電凝鉤、分離鉗分離腹膜外脂肪，縱行切開Gerota筋膜，于腰大肌前面分離患側腎、輸尿管、腎靜脈及腎動脈，預留輸尿管導管間斷向腎盂內注入亞甲藍稀釋液(亞甲藍2 ml+生理鹽水50 ml)，1～2 min后可清晰觀察到腎蒂淋巴管藍染。逐一分離、鉗夾、切斷、結扎藍染的腎蒂、腎盂、輸尿管上段周圍淋巴管，徹底分離疏松組織，鉗夾后切斷、結扎。注意結扎走行于腎動、靜脈間及動、靜脈壁的淋巴管。牽開腎動、靜脈，檢查有無漏扎藍染的淋巴管，使之骨骼化(圖1～圖3)。沖洗創面，檢查無活動性出血，于后腹腔留置扁形引流管，取出器械，縫合切口，固定引流管。

圖1 骨骼化藍染的淋巴管 圖2 骨骼化藍染的淋巴管 圖3 骨骼化藍染的淋巴管

2 結 果

手術均獲成功，術后均未發生腎蒂損傷、腎蒂分支血管誤扎、大出血等并發癥，無中轉開放病例。手術時間平均(84.5±11.6) min，術中出血量平均(46.0±9.6) ml，平均住院(7.3±0.7) d。術后1例患者出現皮下氣腫，1例發生較長時間淋巴瘺，予以延長腹膜后引流管放置時間、嚴格低脂飲食后恢復正常，出院時患者排尿尿色清，復查乳糜定性試驗陰性。隨訪6個月～4年，無復發病例。

3 討 論

乳糜尿的病因主要分為兩大類：(1)寄生蟲性，多由絲蟲病所致，我國絕大多數乳糜尿因感染班氏絲蟲引起，初始階段常表現為淋巴管炎與淋巴結腫大，感染后期機械性、炎癥性損傷淋巴系統，可引起腹膜后腎周淋巴管淋巴回流出現停滯，停滯的淋巴液逆流并進入腎臟淋巴管，擴張的淋巴管出現破裂，因腎盞穹隆最為脆弱，腎實質淋巴受周圍組織支持最少，因此腎盂淋巴瘺最常見，淋巴液流入腎盂腎盞系統，從而逐漸發展為乳糜尿；(2)非寄生蟲性，如結核、惡性腫瘤等廣泛侵犯腹膜后淋巴管、淋巴結，造成破壞或阻塞，較為罕見。乳糜尿可發生于任何年齡人群，其中以中老年人常見，活動及高脂肪飲食是其加重的重要因素，可為單側或雙側發病，多為間歇性發作。大多數乳糜尿患者伴有牛奶樣尿液，有時伴有明顯肉眼血尿，病情發展可出現消瘦等營養不良表現。

乳糜尿可選擇口服中藥治療，但最有效的治療方法是行腎蒂淋巴管結扎術，亦有高強度聚焦超聲[1]、體外沖擊波[2]治療乳糜尿的報道。腎臟的淋巴回流可分為三組：腎周脂肪、腎包膜與腎實質，3組淋巴回流于腎門處匯合為數支主干，然后經腰干回流，因此，在腎蒂處結扎淋巴管阻斷了三組通道，對改善淋巴系動力學障礙具有較好的作用。隨著腹腔鏡技術的發展及手術器械的進步，腹腔鏡下腎蒂淋巴管結扎術患者創傷小，術中對局部組織的放大作用使分離仔細、結扎確切，從而明顯降低了復發率，已逐漸取代傳統開放手術[3]。腹腔鏡手術在手術時間、術中出血量、術后恢復及術后并發癥發生率方面優于傳統開放手術[4-5]。應用改良手術即保留腎蒂以上的脂肪囊、腎上極等,與腹壁、膈肌相連可縮短手術時間、術后臥床時間、術后住院時間，并減輕患者術后疼痛，減少術后腎功能損失[6]。術中損傷出血、術后復發等并發癥應引起高度重視。出血常因腎蒂與周圍粘連嚴重，視野不清，在分離腎動脈、腎靜脈、淋巴管時損傷腎血管，尤其處理位于腎動靜脈間的淋巴管，此組淋巴管緊貼在血管鞘上，容易遺漏，處理中容易發生并發癥，需仔細分離[7]。有學者術中使用無損傷鉗夾閉動脈，觀察腎臟顏色的變化，以資鑒別副腎動脈、異位動脈及擴張增粗的淋巴管[8]。機器人輔助后腹腔鏡腎蒂淋巴管結扎術也已應用于乳糜尿的治療[9]。乳糜尿的治療，主要是減少術中副損傷、降低術后復發率。術中血管嚴重損傷，可能導致大出血，造成嚴重的腎功能損害，甚至需開放手術切除腎臟；復發是因擴張的淋巴管被誤認為腎蒂血管分支而漏扎。

介入腎盂灌注藥物是治療乳糜尿的方法之一[10]，這也為我們采用亞甲藍行腎盂灌注提供了良好思路。為減少術中副損傷、降低術后復發率，我們于腎盂灌注亞甲藍，以增加腎盂壓力，使腎蒂周圍淋巴管藍染。腎盂內亞甲藍充盈壓力大于淋巴內乳糜瘺的壓力時，亞甲藍會通過破裂的瘺口進入淋巴管，將腎臟淋巴回流的3組淋巴管主干染為藍色，藍染的淋巴管、腎蒂血管可形成鮮明的色彩對比，將藍染的淋巴管逐一分離、鉗夾、切斷、結扎，可減少漏扎、誤扎；療效較好，這與相關開放手術中應用亞甲藍的研究結論相同[11]。

綜上，亞甲藍腎盂灌注淋巴管染色能增加腎蒂周圍淋巴管顯示的清晰度，且操作簡單安全，可有效避免淋巴管漏扎及血管、輸尿管誤扎、漏扎，療效確切，臨床中可選擇應用。雖然本研究取得了一定療效，但由于病例數較少，無有效的對照研究，且隨訪時間較短，遠期療效尚待進一步研究。