同時性多原發結直腸癌經自然腔道取標本手術臨床分析

王玉柳明 張騫 郁雷 湯慶超 黃睿 陳瑛罡 王貴玉 王錫山

多原發結直腸癌總體發病率并不高，綜合國內外文獻報道來看，所占比例一般不超過結直腸癌病例總數的5%［1-5］。但近年來，隨著結直腸癌發病率的提高以及飲食、社會環境等因素導致的結腸息肉病患者增多，多原發結直腸癌患者發病率也有增加的趨勢［3-5］。多原發結直腸癌是指每個病灶均經病理學活檢證實為惡性，排除局部浸潤、轉移和復發可能，并且除外家族性結腸息肉病和潰瘍性結腸炎癌變的結直腸癌［6］。同時性多原發結直腸癌要求所有病灶為同時診斷或診斷的間隔時間在6個月內；而間隔時間6個月以上者稱為異時性多原發結直腸癌［1］。由于病灶數目較多且一般位于腸道的不同位置，開腹手術往往需要非常長的腹部切口才能完成充分探查和病灶清除，不僅術后創傷極大，而且切口并發癥的發生幾率也很高。腹腔鏡手術的出現在很大程度上減小了創傷，加速了恢復，但考慮到多處病灶的切除所帶來的創傷以及仍不可避免的輔助切口的存在，常規腹腔鏡手術也不是完美之選。

隨著醫學技術的發展，經自然腔道取標本手術（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）的問世帶來了微創外科領域的新變革。與常規腹腔鏡手術相比，NOSES的最大優勢就在于避免了輔助切口，術后腹壁僅存留幾處微小的戳卡疤痕，將“無疤”理念發揮到極致［7］。將NOSES手術應用于多原發結直腸癌的治療，可以有效地減少切口相關的并發癥和腹壁疤痕造成的不良心理暗示，以最小的創傷為患者解決病痛。然而，多原發結直腸癌的手術過程復雜，術中腹腔內操作增加以及需要熟練團隊配合等因素都使得其開展和推廣存在著風險與挑戰［8］。本科室是最早開展NOSES術的中心之一，積累了大量的臨床病例，其中不乏對NOSES術治療同時性多原發結直腸癌的探索。本研究目的在于通過收集本科室行NOSES術治療的同時性多原發結直腸癌病例的一般信息、病理信息、圍術期資料和隨訪資料等進行回顧性研究，探討同時性多原發結直腸癌行NOSES術的臨床療效及短期預后，分析其可行性與安全性，同時也為NOSES術的推廣和發展提供循證醫學證據。

資料與方法

一、資料收集

本研究選取2014年9月至2017年3月期間在哈爾濱醫科大學附屬第二醫院結直腸腫瘤外科行同時性多原發結直腸癌NOSES的病例進行回顧性研究。收集的資料包括：（1）一般信息：性別、年齡、身體質量指數（BMI）、癌癥個人史或家族史、基礎疾病史、腫瘤部位、術前新輔助化療情況、術前CEA及CA199水平；（2）病理信息：每處癌灶的腫瘤大體分型、分化程度、TNM分期及腫瘤最大直徑、每例患者總淋巴結檢出數、神經侵犯、血管侵犯、淋巴管侵犯、環周切緣及是否伴發腺瘤或多發息肉；（3）圍術期資料：標本取出途徑、標本取出方式、手術時間、術中出血量、是否預防性造口及中轉開腹、術后排氣時間及術后住院天數、術后并發癥及圍術期二次手術有無。（4）隨訪資料：末次隨訪狀態、復發及轉移情況、生存時間、及患者術后肛門或陰道功能狀態。

二、病例納入與排除標準

1、納入標準

①年齡≥18歲且≤80歲；②術前經腸鏡取活檢，病理證實為結直腸惡性腫瘤；③術前充分完善檢查，符合同時性多原發結直腸癌診斷標準，并行一期全腹腔鏡下根治性切除；④術前影像學檢查（CT和磁共振成像）提示腫瘤直徑≤6.0 cm；⑤取得患者知情同意，愿意配合的患者。

2、排除標準

①年齡＜18 歲；②因急性腸梗阻、穿孔或出血行急診手術的病例；③合并其他臟器惡性腫瘤或（和）腫瘤直徑＞6.0 cm；④同時合并其他部位手術的病例；⑤腹腔鏡手術禁忌證；⑥病例信息不完整者；⑦不愿合作，依從性不佳者。

三、標本取出方式

按照我國首部《結直腸腫瘤NOSES專家共識》的要求，本研究中納入的結直腸腫瘤NOSES術的標本取出方式包括三種：（1）外翻切除式：將標本經直腸外翻至體外，并在體外將標本切除，該術式主要適用于低位直腸腫瘤；（2）拉出切除式：將標本經自然腔道（直腸或陰道）拉出至體外，并在體外將標本切除，該術式主要適用于中位直腸腫瘤；（3）切除拖出式：標本在體內完全切除，并經自然腔道（直腸或陰道）拖出體外，該術式主要適用于高位直腸及結腸腫瘤［8-9］。

四、統計學分析

本研究中，患者計量資料采用均數和標準差進行描述，計數資料采用頻數和百分比表示。

結 果

一、患者一般資料統計結果

自2014年9月至2017年3月共有189例患者施行結直腸腫瘤NOSES，根據本研究的納入和排除標準，共納入多原發結直腸癌經自然腔道取標本手術病例10例。所有病例均為同時性多原發結直腸癌，術前經充分檢查明確病灶位置及數量后一期根治性切除，10例病例均為兩處病灶。本研究中共有男患4例，女患6例，分別占總例數的40%和60%。患者平均年齡為（67.0±8.3）歲，平均BMI指數為（22.8±2.5）kg/m2，70%的患者BMI指數正常，無重度肥胖患者。既往病史方面，4例患者有冠心病史，1例患者有腦血管疾病史，6例患者有高血壓病史，2例患者有糖尿病史，3例患者有其他基礎疾病。此外，3例患者有癌癥個人史，1例患者有癌癥家族史。按照多原發結直腸癌的發生部位分類，兩處病灶一處位于右半結腸一處位于直腸的最多，占總例數的40%。本研究中，80%的患者術前CEA水平正常，90%的患者術前CA199水平正常，術前沒有行新輔助化療者。具體信息詳見表1。

二、患者病理信息

綜合國內外文獻報道，結合本研究搜集的病例信息來看，部分多原發結直腸癌病例的兩處癌灶確實在分化程度、浸潤程度等方面都存在著差異［9-12］。因此本研究中對于病理學特征按照兩處癌灶分別列出。第1癌灶的大體類型50%為潰瘍型，50%為隆起型。分化程度以中分化腺癌多見，占60%，其它類型如粘液腺癌、高分化腺癌等則相對少見。平均腫瘤最大直徑為（3.7±1.1）cm，其中最大直徑在3～5 cm的最多，占70%，最大直徑超過5 cm的僅有1例。根據浸潤深度分類，T2期和T3期最多，分別占30%和40%。70%的癌灶無淋巴結轉移，綜合病理分期為Ⅰ期3例，Ⅱ期4例，Ⅲ期3例。第2癌灶最常見的腫瘤大體類型為潰瘍型，占50%，其次為隆起型，占40%。分化程度上以中分化腺癌最為多見，占50%，其他類型如黏液腺癌、高分化腺癌等則相對少見。平均腫瘤最大直徑為（2.3±1.2）cm，其中腫瘤最大直徑＜3 cm的最多，占80%，無最大直徑超過5 cm的病例。根據浸潤深度分類，有40%的患者為T1期，20%為T2期，30%為T3期。60%的癌灶無淋巴結轉移，綜合病理分期為Ⅰ期5例，Ⅱ期1例，Ⅲ期4例。兩處病灶均無Ⅳ期患者。具體信息詳見表2。

表1 患者一般信息

綜合兩處癌灶的病理資料來看，檢出淋巴結總數≥12枚的患者占總例數的80%，平均淋巴結檢出數為（20.1±16.0）枚。此外，30%的患者伴有腺瘤，60%的患者伴有多發息肉，80%的患者神經侵犯陽性，20%的患者血管侵犯陽性，20%的患者淋巴管侵犯陽性，所有癌灶環周切緣（包括上下切緣）均為陰性。具體信息詳見表3。

三、患者圍術期資料及隨訪資料

本研究中，10例患者均順利完成手術，無中轉開腹病例。平均手術時間為（267.0±99.8）分鐘，平均術中出血量為（110.0±76.8）ml。根據標本取出途徑分類，80%的患者經直腸取出標本，20%的患者經陰道取出標本。按照標本取出方式分類，10%的患者采用了拉出切除式，90%的患者采用了切除拖出式，無外翻切除式病例。1例患者行預防性回腸雙腔造口術。術后患者的平均排氣時間為（50.9±17.8）小時，平均術后住院天數為（11.8±3.2）天。術后康復過程中，僅有1例患者術后并發腸梗阻，未出現吻合口漏、吻合口出血和腹腔感染等并發癥。此例患者經保守治療后緩解，無二次手術病例。全部患者經治療后均康復出院，無住院期間死亡病例。根據目前隨訪資料，隨訪時間滿1年的患者有10例，1年生存率為100%；隨訪時間滿2年的患者有7例，6例健在，2年生存率為85.7%；隨訪時間滿3年的患者有3例，2例健在，3年生存率為66.7%。隨訪資料顯示死亡原因主要為心腦血管疾病，未見腫瘤復發及轉移的患者。此外，全部患者術后未出現肛門和陰道功能異常。具體信息詳見表4。

表2 患者兩處癌灶病理信息

討 論

在外科醫生追求通過微創手術解決結直腸腫瘤的同時，患者對于微創手術的了解和需求也在與日俱增，尤其是從事特殊職業的人群以及年輕女性對于腹壁美容的需求更為強烈。在此背景下，將“無疤”理念發揮到極致的NOSES手術成為了微創領域的新星，受到的關注和國內外的研究報道也在逐年增加［13］。近年來，隨著結直腸癌發病率的提高以及飲食、社會環境等因素導致的結腸息肉病患者增加，多原發結直腸癌患者的比例也有增加的趨勢［1］。通過充分的術前檢查及時發現同時性多原發結直腸癌，避免漏診，行一期根治性切除是同時性多原發癌的診治關鍵所在［2-5］。作為微創領域的新星，NOSES術治療同時性多原發結直腸癌可以顯著減少創傷，避免輔助切口及相關切口并發癥，但具體的療效及預后如何，目前尚缺乏報道。結合本科室10例病例的分析結果，下面我們將對同時性多原發結直腸癌行NOSES手術病例進行臨床分析。

表3 患者綜合病理資料

NOSES術治療同時性多原發結直腸癌可行性探討離不開對于手術適應證和禁忌證的掌握。除符合常規腹腔鏡手術的要求外，行NOSES術還需要適應以下條件：經直腸取標本的腫瘤環周直徑＜3 cm為宜，經陰道取標本的腫瘤環周直徑3～5 cm為宜，腫瘤浸潤深度以T2～T3為宜［7］。另一方面，NOSES術的相對禁忌證包括腫瘤局部病期較晚、病灶較大以及重度肥胖患者（BMI≥30 Kg/m2）［10］。結合本科室數據來看，第1癌灶平均腫瘤最大直徑為（3.7±1.1）cm，其中最大直徑在3～5 cm的最多，占70%，最大直徑超過5 cm的僅有1例；根據浸潤程度分類，T2期和T3期最多，分別占30%和40%，T4期僅占20%。第2癌灶平均腫瘤最大直徑為（2.3±1.2）cm，其中腫瘤最大直徑＜3 cm的占80%，無最大直徑超過5 cm的病例；有40%的患者為T1期，20%為T2期，30%為T3期，僅10%為T4期。此外，患者平均BMI指數為（22.8±2.5）Kg/m2，BMI正常的患者占總例數的70%，無重度肥胖患者。由此可見，NOSES術的適應人群實際上十分廣泛，NOSES術治療同時性多原發結直腸癌具備可行性。

表4 圍術期資料及隨訪資料

多原發結直腸癌行NOSES術涉及到增加術中腹腔內切開腸管，吻合器釘座在腹腔內置入腸管以及經肛門送入吻合器釘座等操作步驟，這對于無菌操作是很大的挑戰。但結合本科室數據來看，術后沒有患者發生腹腔感染。這表明在實際操作中進行充分腸道準備和腹腔沖洗，密切配合，可以保證復雜手術的無菌操作。此外，結合本科室數據來看，全部患者兩處病灶的環周切緣（包括上下切緣）均為陰性，這表明NOSES手術能夠完整切除多原發病灶，保證無瘤操作。鑒于本研究為小樣本回顧性研究，其結果可能存在偏倚，關于NOSES術治療同時性多原發結直腸癌的安全性還需要今后更多的大數據研究支持。

此外，在并發癥方面，結合本科室數據來看，僅有1例患者術后并發腸梗阻，無吻合口漏、吻合口出血病例。而且NOSES手術由于沒有腹壁的輔助切口，基本上不會發生切口相關并發癥。此外，術前有心腦血管系統疾病的患者術后病情平穩，未出現病情加重或復發。并發腸梗阻的患者經保守治療后康復出院，無住院期間死亡病例發生。根據目前隨訪資料，1年生存率為100%，2年生存率為85.7%，3年生存率為66.7%，主要死因為心腦血管疾病，無腫瘤復發及轉移。此外，全部患者術后未出現肛門和陰道功能異常。考慮到本研究中患者大部分為高齡患者，基礎疾病較多，目前觀察到的療效及短期預后結果已經較為樂觀，證明了NOSES手術能顯著減少創傷和并發癥。同時由于NOSES術開展時間較短，患者總體隨訪時間有限，這部分患者的遠期生存率尚無法得知，這有待于今后的持續隨訪和跟蹤報道。

綜上所述，隨著微創外科的技術進步和理念發展，NOSES術也在不斷進步和發展。結合本科室數據的回顧性研究顯示NOSES術治療同時性多原發結直腸癌具有良好的臨床療效，短期預后樂觀。并且，NOSES術可以顯著減少切口相關并發癥，避免腹壁疤痕造成的長期不良心理暗示，更加符合微創外科和醫學美容的要求。在實際臨床工作中，我們應當合理掌握NOSES在同時性多原發癌患者群體中的適應證和禁忌證，在規范化和合理化治療的前提下不斷創新與探索，才能詮釋微創外科的真正意義。