NOSES左結直腸癌根治術取標本困難病例的回顧性分析

張詩峰 丁志杰 袁思波 閆峰 邱興峰 劉國彥 許淑鎮 蔡建春

目前，腹腔鏡手術技術在治療結直腸腫瘤方面存在明顯的優勢。腹腔鏡結、直腸手術以其創傷小、康復快、并發癥少等優點得到了迅速發展，并能取得與傳統開放手術相同的治療效果［1-4］。在既往腹腔鏡手術治療結直腸癌的基礎上，王錫山教授開創了結直腸腫瘤NOSES（natural orif i ce specimen extraction surgery）手術［5-7］，2014年1月蔡建春教授開創了腹腔鏡輔助自然腔道取標本結直腸癌根治手術（laparoscopic-assisted natural orif i ce specimen extraction，LA-NOSE）手術［8-9］，而LA-NOSE手術從屬于NOSES手術。本文通過回顧性分析70例使用蔡氏套管器完成LA-NOSE手術的患者，以及經肛門取標本困難的因素，評價經自然腔道取出標本的全腹腔鏡下結直腸癌根治術使用蔡氏套管器的臨床應用價值。

資料和方法

一、一般資料

患者男性40例，女性30例，共70例，年齡38～84歲，平均為（61.7±10.3）歲，體質指數（BMI）（22.6±2.8）Kg/m2，其中降結腸癌7例，乙狀結腸癌35例，直乙交界處癌2例，直腸中上段癌26例。病變下端距肛緣為8～60 cm?；颊呔行g前檢查，無肝、肺等重要臟器遠處轉移。

二、手術方法

入院后對患者進行充分的評估，充分了解病史，并采用腹部增強CT對腫瘤大小、位置進行評估，評測患者肛門功能等。結直腸腫瘤需符合以下標準方能做LA-NOSE手術：1.左結腸癌（腫瘤下緣距離肛緣≥8 cm的直腸癌、乙狀結腸癌、降結腸癌、左側橫結腸癌）；2.具備傳統腹腔鏡手術的適應證；3.術前影像學檢查如CT提示結直腸腫瘤的最大橫徑小于4 cm；4.非多原發或復發癌；5.無術前放化療；6.無遠處轉移；7.無腸梗阻、腸穿孔等合并癥；8.體質指數（BMI）小于30 Kg/m2。

LA-NOSE的簡要手術步驟：腹腔內腸系膜下血管離斷及淋巴清掃、腸系膜游離同常規腹腔鏡輔助結直腸癌根治術。經肛門置入套管器，取出內套管，經肛送入圓形吻合器抵釘座，腹腔內切開腫瘤遠端腸管前壁，把抵釘座置于腹盆腔。于腫瘤近端切開結腸前壁，把抵釘座置入近段結腸腸腔內。抵釘座頭端荷包縫合備吻合用；或腔內切割閉合器閉合近端降結腸，降結腸斷端前壁拉出圓形吻合器抵釘座頭端備吻合用。于腫瘤遠端全層切斷直腸，經肛門套管取出腫瘤及其遠近端腸管，再次用腔內切割閉合器切割閉合直腸斷端。經肛門置入圓形吻合器槍身，行結直腸端側吻合。吻合后腸鏡觀察吻合口的吻合情況。

結 果

一、術后療效

全組70例患者均順利完成手術，無中轉開腹及術中死亡病例。手術時間103～360（中位數223）min，術中出血量10～200（中位數50）mL。術后發生吻合口出血3例，行保守治療后痊愈；吻合口漏5例，2例行保守治療，3例行回腸末端或結腸造口，均痊愈。全組患者控糞功能未受明顯影響。排氣時間為術后1～5（中位數3）d；術后住院時間為8～50（中位數13）d。術后病理證實，64例為腺癌，5例巨大腺瘤或者息肉，1例類癌。

二、腫瘤標本取出困難病例的回顧性分析

全組患者中，大部分病例的標本可經蔡氏套管器取出。但是，仍有少部分病例的標本因腫瘤環腸周浸潤性生長、腫瘤大、系膜肥厚和肛門狹窄等原因導致標本較難取出。共有14例腫瘤標本取出困難，占20%（表1）。

筆者嘗試著對患者的BMI、CT測量的腫瘤最大橫徑和腫瘤pTNM分期三者進行評分（總分8分），來評估腫瘤經肛門取出的難易程度，三者之和被稱為“體質腫瘤指數”，評分標準如下：（1）BMI≥ 25為 3分，25＞ BMI≥ 22.5為2分，22.5＞BMI≥20為1分，20＞BMI為0分；（2）腫瘤最大橫徑CT測值≥3.5為3分，3.5＞橫徑CT測值≥3.0為2分，3.0＞橫徑CT測值≥2.5為1分，2.5＞橫徑CT測值為0分；（3）腫瘤術前分期為Ⅲ期者為2分，Ⅱ期者為1分，Ⅰ期者為0分。

70例患者標本中，56例容易取出的標本體質腫瘤指數均不大于5分，14例取出困難的標本體質腫瘤指數大于或等于5分，見表1。

討 論

經自然腔道取出標本的全腹腔鏡下結直腸癌根治術操作安全、創傷小、疼痛輕、更美觀，可達到根治性切除的效果［10-12］。由于筆者術中使用了蔡氏套管器（國家發明專利，專利號：ZL201410168748.2），使手術易于操作［13］。

表1 腫瘤標本取出困難病例的回顧性分析

因LA-NOSE手術術中的主要難點為標本經肛取出，可于術前評估腫瘤標本經肛門取出的難易程度。

如表1所示，對14例腫瘤標本經肛門取出困難病例進行回顧性分析。發現，BMI、腫瘤最大橫徑CT測值和腫瘤病理分期均是標本取出困難的相關影響因素。從表1中可以看出，“體質腫瘤指數”總分在5～6分者，術中標本取出較為困難。據此表，若“體質腫瘤指數”總分達到7分及7分以上，則可能術中標本經肛門取出極為困難。

表1中腫瘤病理分期為術后分期，臨床中可于術前行磁共振或者CT檢查行腫瘤的術前分期。另外，若想進一步評估腫瘤經肛門取出的難易程度，還可以行超聲腸鏡了解腫瘤的浸潤深度，以及判斷腫瘤環周生長情況，或許這是下一個評判指標。筆者將進一步進行術前和術后的比較，期望提出較好的方案。

除了術前使用“體質腫瘤指數”評分判斷腫瘤經肛取出的難易程度，還有以下使用蔡氏套管器的手術技巧：（1）蔡氏套管器由于其材料的優勢，質地適中。經手指輕柔緩慢擴肛至4指，套管器頭端涂抹多量石蠟油，經石蠟油充分潤滑后，可輕松經肛置入套管器，套管器置入后，可以起到均勻的腸管內潤滑的功效，同時，達到腸腔預擴張的目的。但置入套管器的過程必須要慢，并可稍旋轉套管器。過脊柱的生理彎曲如會陰曲、骶曲時需緩慢，均可順利通過。（2）取腫瘤標本的過程中，腫瘤標本在塑料保護套中，腸管應避免卷曲，保持拉直狀態，比較利于拉出。（3）取腫瘤標本的過程中，內套管經外套管拔出，腹腔內氣體快速經肛溢出，氣腹壓力快速下降。此過程中，經肛經外套管進入的加長卵圓鉗抓取腫瘤標本，務必在直視下抓持住腸管，而不是抓持腫瘤標本的系膜，以免引起系膜撕裂。（4）對于腫瘤標本難以取出，并且系膜肥厚者，在不違反腫瘤原則的基礎上，可裁剪處理腸系膜。（5）實在難以經套管器外套管的通道取出的腫瘤標本，可頂著套管器外套管頭端拉出標本，其技巧和要求如下：腫瘤的位置不宜太近頭側，腫瘤尾端距離肛緣8～20 cm為宜，頂著套管器拉出時，切勿因行經腸管的路徑過長而使遠端腸管裂傷。同時，取出標本時動作應輕柔、緩慢。正因為蔡氏套管器對于腸管的預潤滑和預擴張，使這種操作方法更容易實施。

LA-NOSE手術的術中主要難點還在于近端腸管抵釘座的包埋和放置，筆者總結了6種包埋和放置方法：（1）6種方法的抵釘座均是切開腫瘤遠端腸管后，經蔡氏套管器置入腹腔。從傅傳剛教授文章中［14］得到啟示，抵釘座置入近端腸管后，近端腸管可行荷包縫合以包埋抵釘座。蔡建春教授以降低臨床費用為導向，在抵釘座置入近端腸管后，利用腔鏡的打結器使用慕絲線在抵釘座的打結槽打結，完成腸壁在抵釘座的荷包縫合，剪除多余的腸管殘端。經過改良，近端腸管直接用絲線結扎抵釘座，完成荷包縫合之后，即可進行最終的腸腸端側吻合，可減少使用一把腔內切割閉合器，費用更省，還減少了兩個“貓耳朵（殘端角）”的形成。而之前的吻合方式，都是四個“貓耳朵”，雖然不一定增加瘺的發生率，但是較不符合生理上的改變［3］。（2）其余5種抵釘座放置方法，均為腔內切割閉合器切割閉合近端降結腸，降結腸斷端前壁拉出圓形吻合器抵釘座頭端備吻合用。

LA-NOSE手術中除了以上的主要操作難點，還需要注意術中的無菌和無瘤原則。蔡建春教授帶領的團隊已經完成了LA-NOSE與常規腹腔鏡治療結直腸癌的隨機對照研究［15］，研究的預結果發現，LA-NOSE作為一種經自然腔道取標本的手術，不會增加術后腹腔細菌污染及腹腔感染率。具體措施如下：（1）充分良好的腸道準備。（2）當抵釘座經肛通過套管器置入腹腔時，使用碘伏紗條消毒抵釘座。（3）使用無菌大紗布的藍色絲帶作為綁帶，切開腸腔之前分別在腫瘤標本遠近端結扎，以防止腸道內容物外溢。（4）可用腔鏡內哈巴狗鉗代替此藍色綁帶關閉腸腔。（5）手術結束關腹前，使用稀碘伏溶液沖洗腹腔。

同時，蔡建春教授等的隨機對照研究的預結果也發現［15］，LA-NOSE術后1個月觀察沒有增加腫瘤腹腔種植。因術中具體措施如，切開腸腔之前分別在腫瘤標本遠近端使用藍色綁帶結扎，有防止腫瘤播撒的作用。腫瘤在腹腔內完全離斷后，準備取出之前，使用了無菌塑料套（例如術中的電線套）來保護標本。

綜上所述，LA-NOSE結直腸癌根治術具有明顯的優點，即大手術、小切口。要做好LA-NOSE手術，須對患者進行充分的術前評估，例如術前除了腸鏡、腹部增強CT等檢查，還需做肛門功能檢測，并根據病情考慮是否做超聲腸鏡等檢查。因腫瘤標本經肛經套管器取出的難易程度由以下幾個因素確定：（1）腫瘤的大小（CT測腫瘤最大橫徑）；（2）BMI；（3）腫瘤的分期和浸潤情況，術前可根據“體質腫瘤指數”進行評分，以更好評估LANOSE手術的可行性。掌握LA-NOSE手術的全腹腔鏡下手術技巧，手術過程程序化、規范化，對于順利完成LA-NOSE結直腸癌根治術均很重要。