經陰道拖出標本在老年女性中低位直腸癌手術中的應用

邱健 劉瑞廷 張劍 王奔 王旭 劉力強

經自然腔道取標本手術（natural orif i ce specimen extraction surgery，NOSES）是近年來結直腸外科手術技術的重大進展，改變了傳統結直腸手術后標本的取出模式，減少了腹壁手術創傷，促進了術后恢復，提升了術后美容效果［1］。在王錫山教授的引領下，形成了結直腸外科NOSES的技術與理論體系，并且不斷地通過臨床實踐補充完善，在無菌、無瘤技術上取得了豐富的經驗［2-3］。近年來，本中心也將NOSES技術應用于臨床，并在實踐中力圖發揮不同術式的優勢、揚長避短。老年女性中低位直腸癌患者是一類特點較為鮮明的群體，本中心將經陰道拖出標本技術應用于此類患者，積累了一定的經驗，總結如下。

資料與方法

一、一般資料

入選標準：年齡大于75歲女性患者，經腸鏡活檢病理檢查證實為直腸癌，肛門指診、腸鏡聯合核磁共振盆腔矢狀位片確認腫瘤下緣距離肛緣4～10 cm間，T分期不超過T3，核磁共振無盆側方異常腫大淋巴結，無遠處轉移征象，均未行術前新輔助治療。術前常規行子宮雙附件超聲檢查、術前日婦科會診行婦科檢查排除子宮、陰道疾患。

本組5例患者均為女性，最小76歲，最大89歲，腫瘤下緣均位于距離肛緣4～10 cm之間（見表1）。

二、手術方法

清掃腸系膜下動脈周圍淋巴脂肪組織，保留左結腸動脈，分支離斷直腸上動脈與乙狀結腸動脈以及乙狀結腸靜脈。按照TME原則游離直腸，確立腫瘤下緣，于腫瘤下方結扎直腸，以0.9%氯化鈉溶液500 ml經肛沖洗直腸腔，向下切除腫瘤下方直腸2 cm，腫瘤下方直腸系膜5 cm。以腔鏡切割閉合器（EC45A，ETHICON）于預切斷線離斷直腸。于腫瘤上方至少10 cm乙狀結腸處為上切斷線，裁剪乙狀結腸系膜，切割閉合器于預切斷線離斷乙狀結腸。必要時游離下降脾曲。

以0.5%碘伏生理鹽水溶液500 ml充分沖洗陰道，并以碘伏原液棉球消毒陰道壁。以卵圓鉗探至陰道后穹窿指引，超聲刀陰道宮頸附著緣下1.0～1.5 cm橫行切開陰道后穹窿約4 cm。自右下腹12 mm穿刺鞘置入腔鏡保護套約50 cm，由陰道內卵圓鉗自陰道引出，展開腹腔內腔鏡保護套，將28 mm管狀吻合器（EEA 28，COVIDEN）釘砧頭自保護套內置入腹腔備用。用碘伏紗條防護下，剪除乙狀結腸殘端閉合線，注意殘端以及黏膜面血供情況，注意吸除腸腔殘余腸液，以3-0聚丙烯單絲線（Prolene，ETHICON）行荷包縫合，置入釘砧頭后收緊、結扎荷包線于中心桿（見圖1）。自陰道伸入有齒卵圓鉗鉗夾直腸標本下切端與碘伏紗條，拖入腔鏡保護套之中，結扎腔鏡保護套腹腔端，封閉腔鏡保護套。下組手術人員持卵圓鉗向外拖拉直腸標本同時左手拖拉切口保護套，上組協調推送，自腹腔內拖出切除標本（見圖2）。生理鹽水沖洗盆腔后，以3-0抗菌薇喬（ETHICON）或4-0倒刺線（V-LOC，COVIDEN）連續縫合陰道切口并折返后連續縫合加強（見圖3）。

自肛門置入28號管狀吻合器（EEA 28，COVIDEN），完成乙狀結腸——直腸端端吻合，常規檢查吻合口，必要時加強縫合，自肛門置入多孔橡膠引流管1枚并固定，經12 mm穿刺鞘于盆腔吻合口后方置多孔橡膠引流管1枚，拔出穿刺鞘后固定引流管。理順腸管，去氣腹，拔除各穿刺鞘并縫合刺孔。檢查切除標本（見圖4）。

結 果

一、患者一般資料

自2017年1月至今針對老年女性直腸癌患者施行經陰道拖出標本直腸癌根治術共5例，病例一般資料見下表1。

二、臨床觀察結果

全組患者無胃管，術后清醒后飲水、進清流質，術后次日下地活動，肛管術后7日拔除，盆腔引流管術后8日拔除。全組無吻合口漏，無陰道溢液，無傷口感染，無肺部感染，經術后第二日靜脈鎮痛泵去除后未使用額外鎮痛藥物。術后腹壁情況見圖5，術后切除標本病理檢查按照AJCC第8版［4］分期結果如表2。

表1 5例患者一般資料

圖1 乙狀結腸殘端荷包縫合置入吻合器釘砧頭 圖2 自陰道切口拖出切除標本 圖3 連續雙層縫合陰道后穹窿切口圖4 術后標本情況：4A：切除標本大體觀；4B：切除標本剖面觀 圖5 NOSES術后患者腹壁情況

表2 5例患者切除標本病理檢查結果

術后1個月，所有患者經婦科醫師行婦科檢查證實陰道切口愈合良好。第2例患者術后12個月出現右下腹12 mm穿刺孔處戳孔疝，行切口疝修補術。

討 論

最新統計數據［5］顯示，結直腸癌位于乳腺癌、肺癌之后，是我國女性最為常見的惡性腫瘤，2014年度，60歲以上女性結直腸癌發病10.9萬，臨床上老年女性直腸癌患者較為常見。老年女性直腸癌患者具有一定的群體特征：1.常合并多種內科疾病：以心血管、肺部疾患以及2型糖尿病等為多見，多種臟器功能處于臨界狀態，腹壁切口的創痛帶來的呼吸幅度限制、影響休息深度、恐懼下地活動、恐懼有效咳痰等負面影響，可導致圍術期合并癥的加重，并發癥的發生；2.多見腹型肥胖：尤其西北地區更為常見，BMI較高，同時腹壁松弛，肌肉薄弱，常規腹壁切口容易發生脂肪液化、傷口愈合不良、切口疝等切口并發癥［6］；3.曾經多胎多產：增加了自陰道取出直腸標本甚至較大標本的可行性。基于以上特征，患者及其家屬考慮到腹部傷口所帶來的全身、局部的影響，以及經自然腔道取出標本手術極致微創的特點，患者及其家屬易于接受NOSES的先進理念。針對這樣一個特殊群體，經陰道拖出標本技術可以因地制宜，充分發揮經自然腔道取出標本的技術優勢，獲得良好的應用效果。

采用NOSES技術經陰道取出標本，筆者體會到：1.老年女性陰道壁仍有一定可擴張性，后穹窿處較為寬大，取出直腸標本較經肛途徑更為容易。2.陰道后壁血運良好，雙層連續縫合后，沒有張力，愈合良好，未觀察到陰道傷口愈合并發癥。3.直腸陰道瘺的發生與結-直腸吻合質量相關，直視下結-直腸吻合，避免夾入陰道后壁，保證吻合腸段血運、減少吻合口張力，并不會因為經陰道取標本增加直腸陰道瘺的機會。4.老年女性子宮脫垂較為常見，但是術中懸吊子宮后，后穹隆的切開、取出標本并不受太大影響。5.可用醫用透明質酸鈉涂布在腔鏡保護套內，增加潤滑，有利于順利拖出標本。6.本組患者高齡、多種合并癥，能夠順利康復與NOSES技術的應用直接相關。

女性中低位直腸癌可以考慮NOSESⅠ式或Ⅱ式，經肛或經直腸取出標本，NOSES技術應該充分利用直腸途徑，不再額外增加其他部位創傷［7-8］。但是，本研究之所以采取經陰道拖出標本主要基于以下方面的考慮：1.老年女性肛門括約肌松弛、薄弱，強烈的擴張可能導致括約肌功能恢復延遲，失禁風險較高。2.經肛取出標本后再度閉合直腸，會損失直腸1～2 cm［9］，對于保留直腸殘端有效容量、增強肛門控便功能具有負面影響；3.腔內切割閉合器一次性穩妥離斷腫瘤下方直腸，然后管狀吻合器行端端吻合，技術成熟，器械可靠，操作規范，并發癥低，相對較為安全。4.這樣荷瘤腸段經切割閉合器封閉殘端后取出，符合無菌、無瘤的腫瘤外科原則，較好地避免了腸內容物污染、腫瘤種植的風險。

NOSES是一項創新性的外科技術，目前仍在探索、發展之中。經陰道拖出標本在老年女性低位直腸癌患者中的應用安全有效、并未增加手術相關并發癥、減少了腹壁切口對患者呼吸功能的影響，避免了切口相關并發癥，符合術后快速康復的理念，可以在符合條件的患者中使用。