機器人腹部無切口直腸癌前切除術

牛正川 韋燁 朱德祥 許劍民

直腸癌是最常見的惡性腫瘤之一，手術為根治直腸癌的最重要手段。傳統開腹手術創傷大，患者術后恢復期長，而以腹腔鏡為代表的微創技術則以其創傷小、恢復快的特點，成為當前直腸癌外科治療的主流。然而腹腔鏡手術操作難度大，學習周期長；在狹窄的骨盆腔內行中低位直腸癌切除術時，其局限性尤為明顯［1-2］。與傳統腹腔鏡相比，達芬奇機器人可提供放大的三維立體視野，操作更穩定、靈活，手術器械可在7個方向540°自由旋轉，尤為適合狹小空間內的手術，極大地降低了手術難度［3-6］，在中低位直腸癌手術中展現出明顯的優勢。

傳統微創手術需要在腹部行小切口才能取出標本，這不僅會增加切口感染或疝的發病率，并能造成明顯的術后疼痛［7］。受經自然腔道內鏡手術（natural orif i ce transluminal endoscopic surgery，NOTES）的啟發，自2013年10月起，我們開展了機器人直腸癌經自然腔道標本取出手術（natural orif i ce specimen extraction，NOSES），從而避免了手術切口及切口相關并發癥［7-10］。截至2015年12月，借助NOSES技術，本中心共完成19例機器人直腸癌前切除術，現將該手術開展早期的結果報道如下。

資料與方法

一、一般資料

在2013年10月至2015年12月期間，復旦大學附屬中山醫院普外科共完成19例機器人腹部無切口直腸癌前切除術，采用經肛門直腸外翻，直視下切除腫瘤，取出標本。所有手術均采用達芬奇-S手術系統，由本中心結直腸外科手術團隊主刀醫生完成。所有患者術前均經病理檢查證實為直腸癌。

在本中心，直腸癌患者若符合以下條件，可行機器人NOSES直腸癌前切除術：腫瘤最大徑≤5 cm，腫塊下緣距肛緣≤10 cm，腫塊占據腸腔不超過2/3周，BMI＜30 kg/m2，臨床TNM分期為T1-3N0-1 M0。由于直腸腫瘤需要經肛門外翻，腫瘤過大，肥胖以及局部晚期直腸癌者不適合該手術。

二、手術方法

1.患者準備：進行術前腸道準備，麻醉誘導期預防性應用抗生素等。麻醉方式宜采用氣管內插管全身麻醉，并留置導尿管，必要時放置鼻胃管。患者取剪刀位，建立氣腹，壓力維持在12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；分別于臍旁、右側麥氏點、左鎖骨中線平臍旁建立鏡頭孔C（12 mm），主操作孔R1（8 mm）和R2（8 mm），另于過機械臂操作孔R1的垂線，平鏡頭孔處置輔助孔A（5 mm）。其他患者準備按常規手術。

2.手術步驟：自骶岬水平處切開乙狀結腸系膜根腹膜反折，在Toldt′s間隙內辨認腹主動脈，并向頭側仔細尋找，可發現腸系膜下動脈根部，沿腸系膜下動脈根部向遠端裸化血管，清掃淋巴結，保留左結腸動脈，分離并結扎左結腸動脈分叉遠端的腸系膜下血管主干；拓展Toldt′s間隙，保護深面左側輸尿管和生殖血管，向遠端分離至近盆底，充分游離直腸，手術操作嚴格按照全直腸系膜切除術（total mesorectal excision，TME）操作標準進行。確定近端腸管離斷位置，裸化腸管，切開腸壁，置入釘砧頭（圖1A）；直線切割閉合器切斷腸管，從近端腸管斷端露出釘砧頭套管，加縫加固。遠端腸管從肛門口向外翻出（圖1B），直視下判斷切緣距離， 切除腫瘤（圖1C）。肛門口送入吻合器頭，機器人監視下完成吻合（圖1D），最后關閉盆底腹膜。放置腹腔引流管和肛管。

三、隨訪

采用結直腸外科門診、電話及信件隨訪相結合的形式對患者或家屬進行隨訪。隨訪起點為手術日期，隨訪截止時間為2018年5月21日，記錄患者的術后并發癥，腫瘤復發轉移及生存情況。

結 果

所有患者的手術均成功實施，術中沒有出現中轉開腹及其它緊急情況。19例患者中共有13位女性、6位男性，患者年齡為（57.8±10.7）歲，體質指數BMI為（21.9±2.6）Kg/m2。腫塊的最大徑為（2.7±1.0）cm，腫塊下緣距離肛緣的距離為（7.6±2.1）cm（表1）。

圍手術期結果顯示，平均手術時間為（175.3±53.7）min，術中出血量（101.1±41.9）mL。術后病理結果方面，每個患者共檢出（13.7±6.2）個淋巴結，其中6名患者發現淋巴結陽性；病理證實下切緣及環周切緣均為陰性。術后恢復指標方面，患者術后首次排氣時間為（2.1±0.6）天，術后首次流質時間平均為（1.8±0.5）天；平均住院天數為（8.6±4.3）天（表2）。

圍手術期并發癥方面，19名患者中，共有2人（10.5%）發生術后并發癥；該2例均為吻合口漏，其中1人行回腸造口術治療，另1人采取保守治療；該2人均順利出院。所有19例患者均未發生術后腸梗阻，尿路感染和肺部感染（表3）。

術后隨訪結果顯示：截止到2018年5月，患者隨訪中位時間為44個月（時間范圍29至55個月）。細菌學結果方面，隨訪期間沒有腹腔感染、盆腔膿腫等嚴重感染并發癥；功能學結果方面，所有患者均未發現明顯的排尿困難、性功能障礙和大便失禁；腫瘤學結果方面，有1人發生術后遠處轉移，為術后第26個月發生的骨轉移，19名患者均未發生直腸癌相關的死亡。

討 論

達芬奇機器人手術系統，憑借其獨特的優勢，拓寬了微創技術的適用范圍，在結直腸癌手術中逐漸得到廣泛應用［11］。本中心自2010年開展機器人手術以來，已累計完成1 500余例機器人結直腸癌手術，積累了豐富的機器人手術經驗。該研究通過回顧早期開展的19例機器人直腸癌NOSES患者臨床資料和隨訪信息，證實該手術安全、可行，值得進一步推廣。

圖1 機器人NOSES經直腸外翻切除、標本取出。1A通過腸壁切口將底砧座放入近端腸腔；1B經肛門直腸外翻；1C直視下切除標本；1D殘端推回腹腔內行端端吻合術

表1 患者基線指標

表2 圍手術期指標

表3 術后并發癥

當前，探索和開展具有更小創傷的微創手術是直腸癌治療的發展趨勢。在NOTES技術的啟發下，NOSES逐步被引入并應用于腹腔鏡結直腸癌手術［12-14］。目前，直腸癌手術標本可以通過陰道和肛門兩種途徑取出，從而避免了額外的腹部切口。研究證實，直腸癌NOSES手術，可有效避免腹部切口及相關并發癥，并能減輕患者術后疼痛和心理壓力，具有創傷小，恢復快的優點［8，10，15］。到目前為止，Choi等［16］和Kang等［17］兩個韓國團隊已將NOSES理念應用于機器人輔助低位前切除術中，取得了良好的手術結果。與我們研究不同的是，韓國團隊在體內切除的直腸腫瘤，是通過標本袋經由肛門取出。本研究是經肛門直腸外翻，直視下切除腫瘤，取出標本，保證了足夠的遠端切緣，進而可完整切除腫瘤［18］。其中，直腸外翻手術首先由Maunsell在1892年完成［19］；Mandle于1922年，首次報道了外翻技術在潰瘍性結腸炎中可應用于遠端黏膜切除術［20］。總的來說，機器人手術采用直腸外翻技術，可有助于狹窄盆腔內中低位直腸癌前切除術的順利進行，降低手術難度，保證足夠的遠切緣［20］。

在本中心，直腸癌患者若符合以下條件，可行機器人NOSES手術：腫瘤最大徑≤5 cm，腫塊下緣距肛緣≤10 cm，腫塊占據腸腔不超過2/3周，BMI＜30 Kg/m2，臨床TNM分期為T1-3N0-1 M0。由于直腸腫瘤需要經肛門外翻，若腫瘤過大，患者肥胖以及局部晚期直腸癌不適合該手術。本研究中，機器人NOSES手術的手術時間、術中出血量及病理檢查結果均可接受。該手術術后恢復指標包括術后排氣、恢復流食和住院時間，未表現出明顯優勢，與腹腔鏡直腸癌手術的報道結果相當［21-22］。關于患者的術后并發癥，有2名患者出現吻合口漏，行保守治療后恢復。該手術無需腹部切口，從而避免了切口相關疼痛、感染及疝的發生。此外，它還可改善患者腹部美容效果。

在NOSES操作過程中，功能損傷、無菌術及無瘤術是目前關注的最主要問題之一［23］。首先，肛門括約肌功能術后應積極隨訪，因為經肛門直腸外翻過程可能會造成潛在的括約肌損傷［24］。關于功能學問題，在我們的研究中，19例患者中沒有1人在隨訪期間發生明顯的大便失禁，排尿困難或性功能障礙。需要注意的是，在外翻前，應該充分地擴肛，避免在外翻過程中較大的標本對括約肌功能造成永久性損傷。關于無菌術和無瘤術問題，包含腫瘤的直腸需要外翻并在體外切除，然后推回腹腔內吻合，可能增加腫瘤細胞溢出和空氣細菌暴露的可能性。結合我們經驗，在腫瘤體外切除后，直腸推回腹腔前，應該使用大量碘伏鹽水沖洗遠端直腸。總之，在手術的整個操作過程中應嚴格遵循無菌術和無瘤術原則。因此，我們需關注術后細菌學和腫瘤學結果，這決定了該手術的安全性和可行性。令人鼓舞的是，在中位時間44個月的隨訪期間，19例患者均未發生腹腔感染、盆腔膿腫和其他嚴重感染性并發癥。 同時，隨訪過程中只有1人觀察到遠處轉移，未發現癌癥相關的死亡。

盡管該研究基于小規模中期隨訪的結果，該研究已證實，機器人腹部無切口直腸癌前切除術具有安全、可行性，可避免手術切口相關并發癥，并且具有美觀效果。術后隨訪證實該手術細菌學、腫瘤學及功能學結果較好，但其遠期結果需增加樣本量、進一步隨訪。