高血壓指南，歐洲標準更“親民”

□策 劃：本刊編輯部

□執 行：邱婷婷

2018年6月9日，歐洲高血壓年會上公布了2018ESC/ESH高血壓指南的主要內容，不像去年年底美國ACC/AHA高血壓指南修訂的大起大落，新的歐洲指南保持了很好的連續性，儼如一部邏輯性很強、嚴謹的教科書。歐洲新版指南將在今年8月25日上線，在這里先把其主要內容分享給大家。

仍將“140/90 mm Hg”作為診斷界值

歐洲新版指南依舊沿用140/90mmHg的高血壓定義。該定義采用診室血壓測量標準，但歐洲新版指南將24小時平均血壓≥130/80mmHg、白天血壓≥1 3 5/8 5 m m H g、夜間血壓≥120/70mmHg和家庭血壓≥135/85mmHg同樣定為高血壓。歐洲新版指南仍將血壓根據診室血壓值分級理想血壓、正常血壓、正常高值和1～3級高血壓（見表1）。

表1：血壓根據診室血壓值的分級

上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院高血壓診治中心教授張維忠認為，高血壓臨床管理首先應注意及時發現。及時發現高血壓的主要手段是經常測量血壓。測量血壓應注意采用多種形式結合的方式，包括診室血壓、家庭自測血壓和動態血壓監測。任何一種血壓監測形式都存在漏洞和片面性，多種形式聯合使用，能夠有效避免誤診和漏診的情況，例如白大衣高血壓（編者注：指有些患者在醫生診室測量血壓時血壓升高，但在家中自測血壓或24小時動態血壓監測時血壓正常。這可能是由于患者見到穿白大衣的醫生后精神緊張，血液中出現過多兒茶酚胺，使心跳加快，同時也使外周血管收縮，阻力增加，產生所謂“白大衣效應”，從而導致血壓上升）和隱匿性高血壓（編者注：是血壓異常變化的一種特殊類型，主要表現為診室血壓＜140/90 mmHg，動態血壓監測或家庭自測血壓提示白晝平均血壓≥135/85mmHg。隱匿性高血壓患者的心血管疾病發生危險性比正常者或血壓控制良好的患者高1.5～3.0倍，危險性堪與持續性高血壓相當）的診斷。

張維忠教授同時指出，高血壓患者的整體治療策略，除了要堅持血壓監測，還應考慮其他心血管危險因素。歐洲新版指南中強調對高血壓所致的靶器官損害的診斷和檢查。靶器官損害的患者實際上處于從出現高血壓這個高危因素到最終并發癥發作的重要中間環節中，盡早確診并及時血壓達標意義重大。相對于2017版美國指南，新版歐洲指南更關注靶器官損害在心血管危險分層中的重要意義，這也是亮點所在（見表2）。

表2：高血壓患者危險度分層

血壓控制目標更精準化

雖然本次歐洲新版指南沒有改變標準，但卻推薦了更加積極的治療干預方案，體現了降壓標準方面越來越嚴格的趨勢。在啟動降壓治療的時機方面，歐洲新版指南建議很高危的高血壓患者（心血管病、特別是冠心病患者），當血壓超過130/85mmHg時即考慮藥物治療，尤其對于65～80歲的老年人，藥物治療需要更為積極，一旦血壓達到140/90mmHg，即推薦給予降壓藥物治療。歐洲新版指南對高齡老年人的降壓治療不再保守，老年患者啟動藥物治療的閾值和治療目標均降低，重點考慮生物學年齡而非實質年齡，如果患者能耐受治療，則年齡不是限制因素。

此外，歐洲新版指南還推薦，合并糖尿病、冠心病的高血壓患者降壓目標仍為≤130/80 mmHg；合并慢性腎臟疾病的高血壓患者降壓目標為130～140mmHg；合并心衰的高血壓患者降壓目標為120～130mmHg；卒中或短暫性腦缺血發作（TIA）后患者降壓目標為120～130mmHg。由此可見，與上版指南相比，歐洲新指南對不同亞組的高血壓患者的血壓控制目標給出了更為積極的推薦建議，其中卒中或TIA后患者尤其值得關注。大連醫科大學附屬第一醫院心血管病醫院高血壓及心衰中心主任姜一農教授認為，對我國這樣一個以卒中為主的ASCVD（動脈硬化性心血管疾?。┘膊∽V的特點，對待高血壓的這種積極治療態度也具有重要意義。因為，我國的研究結果也支持收縮壓低于130mmHg或更低可減少卒中發生。

除了降壓目標值，歐洲新版指南也對高血壓控制的下限作出明確說明，如普通高血壓患者血壓不低于120/70mmHg，慢性腎臟疾病患者與65歲以上的老年患者血壓不低于130/70 mmHg，可見歐洲新版指南是比較細致周全的。

重視藥物的聯合應用

以往的指南對于1級高血壓通常推薦單藥治療，無效才聯合用藥。歐洲新版指南則提倡大多數患者初始治療即應使用藥物聯合。

指南還明確指出，初始聯合用藥首選血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI/ARB）與鈣拮抗劑（CCB）或利尿劑的聯合。兩種藥物聯合治療后血壓不能達標者，推薦三藥聯合方案，即ACEI/ARB+CCB+利尿劑。

圖：無并發癥高血壓患者的核心藥物治療策略

以往的指南在藥物聯合使用時，將自由（處方）聯合和單片復方制（SPC）置于同樣的地位。歐洲新版指南明確提出在藥物聯合方面，優選SPC（是大多數患者聯合用藥的選擇），以改善患者依從性，提高血壓控制率。廣東省人民醫院心內科的陳魯原教授指出，與單藥治療或傳統的階梯治療、序貫治療等相比，兩種或以上降壓藥物組成的SPC可更有效地控制血壓。不少降壓達標率顯著提升的成功經驗顯示，增加SPC使用率是提高血壓達標率的主要途徑之一。我國醫生對于SPC的使用必需引起足夠的重視。

此版指南中，降壓藥物雖然繼續推薦五大類：ACEI、ARB、β受體阻滯劑、CCB和利尿劑，但對β受體阻滯劑的推薦，其實是在有特殊適應癥的情況下考慮使用，而不是任何患者、任何時間點都可以使用，通常的幾個適應癥為慢性心力衰竭、心肌梗死后、心率增快或是心房顫動的患者，這些患者在任何時間點都可啟用β受體拮抗劑治療。中南大學湘雅三醫院心血管病專家江鳳林表示，雖然新指南未明確將β受體阻滯劑剔除出一線降壓藥物序列，但從上述選藥順序來看，其臨床地位明顯下降。

對器械治療高血壓持否定態度

對于經皮微創腎動脈去神經手術，歐洲新版指南作出了較為積極的評價，認為其短期安全性良好，可降低高危、2或3級高血壓患者的血壓，減少用藥。不過，此項結論均是短期研究，樣本量較少，降低血壓的可持續性和長期安全性還需更大規模的研究來證實，所以和上版指南一樣，不推薦將其作為常規治療措施。

由于基于設備的高血壓治療方法未得到證實，歐洲新版指南并不積極推薦使用儀器來降低血壓，在積累更多的有效性及安全性證據之前，其主要用于臨床研究和隨機對照試驗。通過儀器降壓可能對藥物治療不佳的患者有作用?？傮w而言，高血壓器械治療任重道遠。

仍然強調改善生活方式

健康的生活方式可以預防或延緩高血壓的發生，降低心血管風險。因此，歐洲新版指南仍然強調生活方式的改變。

已經證實能夠降低血壓的生活方式改善措施包括：

1.鹽攝入量＜5克/天；

2.男性飲酒每周不超過14單位（1單位=125毫升紅酒或250毫升啤酒），女性不超過8單位，且避免一次性大量飲酒；

3.維持健康體重（BMI 20～25）及腰圍（男＜94厘米，女＜80厘米）；

4.增加新鮮果蔬、魚、堅果、不飽和脂肪酸（橄欖油）攝入，減少紅肉、含糖飲料的攝入；

5.規律有氧運動，如每周5～7天至少30分鐘中度鍛煉；

6.戒煙。

歐洲新版指南指出，對于不同等級的高血壓，改變生活方式均可作為初始治療的一部分。對于血壓處于正常高值，或者低危且無靶器官損害的高血壓患者，可單純改變生活方式作為初始治療方式，其余高血壓患者的初始治療中仍應包含藥物治療。

同時，該指南強調，啟動降壓藥物后2個月內至少進行1次回訪，評估降壓療效以及可能的不良反應，直至血壓得到控制；每2年評估危險因素和無癥狀靶器官損害。對正常高值血壓和白大衣高血壓，即使未進行治療，也應規律隨訪（至少每年1次），測量診室和診室外血壓，檢查心血管危險因素。

【編后】

新的歐洲指南簡直就是一本高血壓的百科全書。除上述之外，新增加的內容還有：何時考慮及如何篩查繼發性高血壓；高血壓急癥的處理；急性腦卒中的血壓管理更新；婦女及妊娠高血壓管理的更新；不同種族高血壓；態度對血壓的影響；高血壓合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、房顫及其他心律失常；高血壓患者口服抗凝藥的應用；高血壓與性功能障礙；高血壓與腫瘤治療；圍手術期高血壓的處理；降糖藥物與血壓；高血壓的隨訪等。

綜觀繼承與創新并重的歐洲新指南，臨床實際中遇到的問題在其中基本都可以找到切實可靠的參考依據；重要的是，血壓管理已從單純降壓轉入關注群體獲益兼顧關注個體安全性、全面降低心血管總體風險的時代。我國近年指南的制定中，各位專家的意見也是積極、慎重和考慮符合國情和臨床實踐，在各國高血壓相關指南比較中，歐洲高血壓指南比較符合我國國情，對我國的高血壓防治工作有很好的借鑒作用。在此，我們也期待我國高血壓新指南盡快面世。