無(wú)痛胃鏡下套扎術(shù)對(duì)肝硬化食管靜脈曲張治療的安全性研究

張亞輝 張麗艷 歐陽(yáng)義 鄧麗君

【摘要】 目的：通過(guò)對(duì)無(wú)痛胃鏡與普通胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)（EVL）的安全性比較，探討無(wú)痛胃鏡下套扎術(shù)的優(yōu)勢(shì)。方法：選擇2015年10月-2017年9月在筆者所在醫(yī)院住院確診的肝硬化食管靜脈曲張患者共92例，將其隨機(jī)分為普通胃鏡組（n=45）和無(wú)痛胃鏡組（n=47），行胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)，觀察術(shù)中嘔吐、嗆咳等不良反應(yīng)發(fā)生情況及術(shù)前 5 min、術(shù)中、術(shù)后 5 min的心率、收縮壓、舒張壓和血氧飽和度變化。結(jié)果：無(wú)痛胃鏡組套扎術(shù)完成率高于普通胃鏡組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于普通胃鏡組，內(nèi)鏡操作時(shí)間短于普通胃鏡組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；無(wú)痛胃鏡組術(shù)中心率較術(shù)前5 min稍減慢，普通胃鏡組術(shù)中心率較術(shù)前5 min稍增快，但比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；普通胃鏡組術(shù)中心率高于無(wú)痛胃鏡組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；無(wú)痛胃鏡組術(shù)中收縮壓、舒張壓較術(shù)前5 min均降低，而普通胃鏡組術(shù)中較術(shù)前5 min收縮壓、舒張壓均升高，且普通胃鏡組術(shù)中收縮壓、舒張壓均高于無(wú)痛胃鏡組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組血氧飽和度在術(shù)前5 min、術(shù)中和術(shù)后5 min均在正常范圍且無(wú)明顯變化，比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：無(wú)痛胃鏡下套扎術(shù)對(duì)肝硬化食管靜脈曲張患者的治療安全性高，較普通胃鏡更有優(yōu)勢(shì)。

【關(guān)鍵詞】 無(wú)痛胃鏡； 普通胃鏡； 食管曲張靜脈套扎術(shù)； 肝硬化； 安全性

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.13.006 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2018）13-0018-03

【Abstract】 Objective：To compare the safety of painless gastroscopy and ordinary gastroscopy in endoscopic variceal ligation（EVL），and to explore the advantages of EVL under painless gastroscopy.Method：From October 2015 to September 2017，a total of 92 patients hospitalized and diagnosed with cirrhosis and esophageal varices in the authors hospital were selected and randomly divided into ordinary gastroscopy group（n=45） and painless gastroscopy group（n=47）. EVL was performed.The occurrence of adverse reactions such as vomiting and coughing during surgery and the changes of heart rate（HR），systolic blood pressure（SBP），diastolic blood pressure（DBP） and oxygen saturation（SpO2） at 5 minutes before surgery，during surgery，5 minutes after surgery were observed.Result：The rate of completion of ligation of painless gastroscopy group was higher than that of ordinary gastroscopy group，the incidence of adverse reactions was lower than that of ordinary gastroscopy group，and the endoscopic operation time was shorter than that of ordinary gastroscopy group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The HR in the painless gastroscopy group was slightly slower than that of 5 minutes before surgery，the HR in ordinary gastroscopy group was slightly faster than the 5 minutes before surgery，but the differences were not statistically significant（P>0.05）.The intraoperative HR in the ordinary gastroscopy group was higher than that in the painless gastroscopy group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.In the painless gastroscopy group，the intraoperative SBP and DBP were lower than those of 5 min before surgery，but in the ordinary gastroscopy group，the intraoperative SBP and DBP were higher than those of 5 min before surgery，and the intraoperative SBP and DBP were higher in the ordinary gastroscopy group than those in the painless gastroscopy group，the differences were statistically significant（P<0.05）.There was no significant difference in SpO2 between the groups 5 min before surgery，during surgery and 5 min after surgery（P>0.05）.Conclusion：EVL under painless gastroscopy is safe for treatment of patients with cirrhosis and esophageal varices，and has advantages over ordinary gastroscopy.

【Key words】 Painless Gastroscopy； Ordinary gastroscopy； Esophageal variceal ligation； Cirrhosis； Safety

First-authors address：The Central Hospital of Yongzhou，Yongzhou 425000，China

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化失代償期患者的常見(jiàn)并發(fā)癥和致死原因，起病往往急驟、出血量大、常可危及生命，也是臨床上最常見(jiàn)的上消化道出血原因之一[1]。內(nèi)鏡治療是處理食管靜脈曲張破裂出血的一線(xiàn)方案，內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)（endoscopic variceal ligation，EVL）具有操作簡(jiǎn)單、容易掌握、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上較內(nèi)鏡下硬化劑注射治療應(yīng)用廣泛[2-3]，但仍是一種侵入性操作治療，內(nèi)鏡操作治療過(guò)程中常會(huì)刺激患者咽喉、食道和胃，引發(fā)惡心、嘔吐等生理反射，甚至誘發(fā)出血等并發(fā)癥，使患者產(chǎn)生緊張、恐懼心理，甚至拒絕進(jìn)一步治療。無(wú)痛胃鏡檢查技術(shù)已在臨床廣泛應(yīng)用而且被證實(shí)安全性極高，患者耐受性和滿(mǎn)意度良好[4-5]。本研究通過(guò)觀察普通胃鏡與無(wú)痛胃鏡下EVL對(duì)肝硬化食管靜脈曲張治療的安全性比較，旨在探討無(wú)痛胃鏡下EVL是否具有優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年10月-2017年9月筆者所在醫(yī)院住院確診為肝硬化并食管靜脈曲張患者92例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；（2）食管靜脈曲張（重度）、食管靜脈曲張（中度）伴紅斑征或食管靜脈曲張破裂出血者需活動(dòng)性出血停止至少12 h以上[7]；（3）血紅蛋白≥70 g/L、血小板≥20×109/L或凝血酶原時(shí)間≤25 s。排除標(biāo)準(zhǔn)：有上消化道內(nèi)鏡檢查禁忌證者；失血性休克未糾正者；肝性腦病者；合并肝癌、門(mén)靜脈癌栓形成或門(mén)靜脈血栓形成；靜脈曲張過(guò)粗不宜EVL者；正在活動(dòng)性出血者；合并嚴(yán)重心肺腦血管疾病者；臨床資料不完整者。將患者隨機(jī)分為普通胃鏡組和無(wú)痛胃鏡組，其中，普通胃鏡組45例，年齡29～69歲，平均（46.87±11.02）歲，男29例，女16例，按肝功能Child-Pugh評(píng)分分級(jí)：A級(jí)9例，B級(jí)23例，C級(jí)13例；無(wú)痛胃鏡組47例，年齡29～68歲，平均（48.28±12.44）歲，男30例，女17例，按Child-Pugh評(píng)分分級(jí)：A級(jí)7例，B級(jí)24例，C級(jí)16例。兩組患者的年齡、性別和Child-Pugh評(píng)分分級(jí)等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），資料具有可比性。本研究均征得患者的知情同意，并經(jīng)永州市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

（1）普通胃鏡組：術(shù)前常規(guī)服用利多卡因胃鏡膠[新余市博源生化醫(yī)用品有限責(zé)任公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2014第3660292號(hào)]，行心電監(jiān)護(hù)，鼻導(dǎo)管給氧2～4 ml/min，記錄心率、收縮壓、血氧飽和度；觀察并記錄患者術(shù)中、術(shù)后生命體征和不良反應(yīng)。（2）無(wú)痛胃鏡組：術(shù)前準(zhǔn)備同普通胃鏡組；建立靜脈通道，由具有主治醫(yī)師及其以上職稱(chēng)麻醉師對(duì)患者行靜脈麻醉如下，按照患者年齡、體重和全身基本狀況予以丙泊酚（西安力邦制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010368）1～2 mg/kg靜脈注射；要求麻醉深度達(dá)到Ramsay鎮(zhèn)靜分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅴ級(jí)及以上；術(shù)中保持患者呼吸道通暢，根據(jù)患者反應(yīng)，增加和減少丙泊酚用量；觀察并記錄患者術(shù)中、術(shù)后生命體征和不良反應(yīng)；胃鏡下EVL由具有副主任醫(yī)師及其以上職稱(chēng)消化內(nèi)鏡專(zhuān)科醫(yī)師操作完成，具體方法如下，先用奧林巴斯260電子胃鏡觀察及評(píng)估食管靜脈曲張情況，明確無(wú)胃底靜脈曲張后退鏡，確定患者是否適合食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)治療；然后在電子胃鏡前端安裝天津醫(yī)用生物材料有限公司生產(chǎn)的六連發(fā)內(nèi)窺鏡套扎器，對(duì)食管靜脈曲張，從賁門(mén)上2～3 cm內(nèi)開(kāi)始由下向上、以螺旋方式行密集套扎[8]，術(shù)畢觀察無(wú)活動(dòng)性出血后退鏡。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)患者胃鏡下EVL完成情況，記錄術(shù)前5 min、術(shù)中、術(shù)后5 min的心率、收縮壓、舒張壓、血氧飽和度的變化，記錄術(shù)中嘔吐、嗆咳、惡心、難以忍受的胸部不適等不良反應(yīng)，記錄內(nèi)鏡操作時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者胃鏡下EVL完成情況比較

無(wú)痛胃鏡組EVL完成率為100%（47/47），高于普通胃鏡組的91.11%（41/45），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者胃鏡下EVL圍手術(shù)期心率、血壓及血氧飽和度比較

普通胃鏡組EVL術(shù)中收縮壓、舒張壓分別為（136.11±22.23）、（78.91±8.66）mm Hg，高于術(shù)前5 min的（122.87±15.91）、（69.51±9.33）mm Hg，而無(wú)痛胃鏡組術(shù)中收縮壓、舒張壓分別為（114.47±16.25）、（62.40±7.87）mm Hg，

低于術(shù)前5 min的（123.53±13.88）、（70.13±10.62）mm Hg，但兩組術(shù)后5 min收縮壓、舒張壓分別恢復(fù)至相應(yīng)術(shù)前5 min水平，普通胃鏡組EVL術(shù)中收縮壓、舒張壓均高于無(wú)痛胃鏡組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；普通胃鏡組術(shù)中心率為（83.24±14.85）次/min，略高于術(shù)前5 min的（78.71±11.68）次/min，無(wú)痛胃鏡組術(shù)中心率為（76.47±13.39）次/min，略低于術(shù)前5 min的（79.23±13.13）次/min，但比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；普通胃鏡組術(shù)中心率高于無(wú)痛胃鏡組術(shù)，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組血氧飽和度在術(shù)前5 min、術(shù)中和術(shù)后5 min均在正常范圍內(nèi)變化，兩組同時(shí)點(diǎn)的血氧飽和度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

普通胃鏡組中EVL術(shù)中出現(xiàn)嘔吐、嗆咳、難以忍受的胸部不適等不良反應(yīng)的發(fā)生率為33.33%（15/45），高于無(wú)痛胃鏡組的10.64%（5/47），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），無(wú)患者出現(xiàn)窒息，見(jiàn)表3。

2.4 兩組內(nèi)鏡操作時(shí)間比較

無(wú)痛胃鏡組內(nèi)鏡操作時(shí)間為（12.59±1.97）min，短于普通胃鏡組的（19.38±5.74）min，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

食管靜脈曲張是失代償期肝硬化患者門(mén)靜脈高壓癥突出的特征，嚴(yán)重影響著肝硬化患者的預(yù)后，內(nèi)鏡下EVL是其重要治療方法，但在常規(guī)普通胃鏡下行EVL治療，常常由于患者情緒心理緊張、惡心、嘔吐、嗆咳、甚至誘發(fā)出血，影響了內(nèi)鏡下操作及治療[9-10]，因此，尋找在患者無(wú)痛苦和安全條件下行EVL治療是消化內(nèi)科醫(yī)師和消化內(nèi)鏡醫(yī)師始終需要面對(duì)和處理的問(wèn)題。雖然無(wú)痛消化內(nèi)鏡檢查技術(shù)目前臨床上已經(jīng)廣泛開(kāi)展，但是肝硬化患者往往存在肝功能不全和多種合并癥，對(duì)其施行麻醉下無(wú)痛內(nèi)鏡下治療風(fēng)險(xiǎn)往往較大[11-12]，因此，無(wú)痛胃鏡下EVL在臨床上推廣遇到了極大的阻力。本研究中，無(wú)痛胃鏡組EVL完成率高于普通胃鏡組，術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率低于普通胃鏡組，操作時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05），提示無(wú)痛胃鏡下EVL可使內(nèi)鏡醫(yī)師操作更容易，減少內(nèi)鏡操作治療時(shí)間，從而提高EVL療效，減少EVL并發(fā)癥發(fā)生和麻醉風(fēng)險(xiǎn)，分析原因可能為由于普通胃鏡組患者在清醒狀態(tài)下，進(jìn)鏡時(shí)常刺激出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)情況，影響胃鏡視野的觀察，進(jìn)而干擾和影響了內(nèi)鏡操作者對(duì)食管靜脈曲張病情的觀察、套扎最佳點(diǎn)的判斷和選取。無(wú)痛胃鏡組術(shù)中血壓較術(shù)前5 min下降，術(shù)后5 min血壓恢復(fù)至相應(yīng)術(shù)前5 min水平（P<0.05），而普通胃鏡組術(shù)中心率較術(shù)前稍升高，無(wú)痛胃鏡組術(shù)中心率較術(shù)前稍下降（P>0.05），普通胃鏡組術(shù)中心率較無(wú)痛胃鏡組術(shù)中心率高（P<0.05），兩組血氧飽和度在術(shù)前5 min、術(shù)中和術(shù)后5 min均位于正常范圍內(nèi)變化，提示：無(wú)痛胃鏡下EVL術(shù)中總體安全性高；而麻醉對(duì)患者血壓影響較心率大，對(duì)血壓偏低或貧血較嚴(yán)重患者來(lái)說(shuō)，這可能誘發(fā)或加重缺血缺氧性心腦血管疾病、休克等，因此，無(wú)痛胃鏡下EVL術(shù)需麻醉師密切監(jiān)護(hù)和觀察處理；普通胃鏡組EVL術(shù)中血壓較術(shù)前5 min有所升高（P<0.05），這可能增加EVL患者心腦血管事件發(fā)生，分析原因可能與患者的緊張恐懼情緒及胃鏡過(guò)程中出現(xiàn)上消化道不適反應(yīng)有關(guān)[13]。

綜上所述，無(wú)痛胃鏡下EVL對(duì)肝硬化食管靜脈曲張患者治療安全性高，內(nèi)鏡醫(yī)師操作更容易，操作時(shí)間短，套扎術(shù)成功率高，較普通胃鏡下EVL具有一定優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用，但在施行無(wú)痛胃鏡下EVL時(shí)，要有專(zhuān)科麻醉師行麻醉并做好麻醉相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)防范措施以免發(fā)生不良反應(yīng)。

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（收稿日期2017-12-01）