多功能保留頸清術治療分化型甲狀腺癌的臨床研究

鄧偉 勞景茂 余居殿 韋小波 羅永香

【摘要】 目的：探討多功能保留頸清術治療分化型甲狀腺癌的效果及臨床意義。方法：選取2015年1月-2016年10月筆者所在醫院收治的分化性甲狀腺癌患者126例，隨機分為對照組和觀察組，各63例，對照組患者行傳統頸清術（甲狀腺全切術），觀察組行保留頸內外靜脈、肩胛舌骨肌頸叢、胸鎖乳突肌、耳大神經、枕小神經和頸橫動靜脈的多功能保留頸清術，比較兩組患者術后并發癥發生率及預后情況。結果：所有患者均無死亡，觀察組患者頸部外觀美觀；觀察組術后喉返神經損傷發生率、低血鈣癥發生率、乳糜漏發生率、并發癥總發生率分別0、3.17%、1.59%、4.76%，顯著低于對照組的6.35%、17.46%、12.70%、36.51%，比較差異均有統計學意義（P<0.05）；術后隨訪1年，中位6個月，均無復發。結論：DTC患者實施多功能保留性頸清術，在根治的情況下能夠保留更多的功能，有效保護喉返神經，降低鈣血癥發生率，療效可靠，預后良好，值得臨床推廣。

【關鍵詞】 多功能保留； 頸淋巴結清掃術； 分化型甲狀腺癌

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.13.022 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）13-0054-03

甲狀腺癌是甲狀腺外科比較常見的惡性腫瘤，大多數為分化型甲狀腺癌（DTC），DTC惡性程度低，病程緩慢，女性占絕大部分比例[1]，預后較好，生存期長，但是淋巴結轉移率較高，并逐年呈增長趨勢。DTC主要包括乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）和濾泡狀癌（fllictalar thyroid cadrcinoma，FTC）[2]。目前頸淋巴結清除術（頸清術）是DTC頸淋巴結轉移的有效治療方法，包括傳統頸清術和改良型（功能性）頸清術，傳統頸清術整塊切除頸部軟組織與頸淋巴結，破壞性大，面部水腫、頸部塌陷、患側上肢無力、術后出現永久性耳周、枕部和肩部皮膚麻木及低血鈣癥，給患者生活帶來了許多困難[3]。多功能保留頸清術能夠保留功能，并且切口美觀，能夠根治腫瘤，盡可能多的保留功能，可有效減少神經損傷及并發癥的發生。本文對筆者所在醫院DTC患者施行多功能保留性頸清術，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月-2016年10月筆者所在醫院收治的分化性甲狀腺癌患者126例，術前B超及CT檢查均提示甲狀腺內實質性或囊實性結節，經術中與術后病理切片確診為DTC。納入標準：（1）確診DTC并且頸部淋巴結轉移；（2）肝腎功能正常，無心肺功能異常；（3）水電解質平衡；（4）無其他類型腫瘤，無凝血功能障礙；（5）患者自愿受試，簽署知情同意書。排除標準：（1）早期DTC（無淋巴結轉移）；（2）合并其他疾病。本研究通過醫院醫學倫理委員會批準。其中男25例，女101例，男女比例為1∶4.04；年齡24～68歲，平均（44.16±5.72）歲；病程0.6～5年，平均（2.15±0.33）年；單發結節92例，多發結節34例。甲狀腺癌類型：乳頭狀癌97例，濾泡狀癌29例；根據AJCC-TNM（2002）分期標準[4]：Ⅰ期65例，Ⅱ期38例，Ⅲ期15例，Ⅳ期8例。隨機分為觀察組和對照組，各63例，兩組患者性別、病理類型、>45歲、≤45歲、癌癥類型、分期及病程等比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

1.2 方法

1.2.1 對照組 傳統淋巴結清除術：患者術前進行全麻，在患側乳突尖端下行至鎖骨，轉向至頸前，取L型單臂弧形切口，靠后外l～2 cm，緊貼頸闊肌游離皮瓣，采用手術刀或電刀銳性解離，切除全部甲狀腺腺體及清掃氣管旁淋巴結，保留胸鎖乳突肌、頸內靜脈、副神經、頸橫動靜脈，清除頸內靜脈周圍的前組及后組淋巴結[5]。

1.2.2 觀察組 多功能保留頸清術，在上述基礎上保留神經組織。

1.2.2.1 功能保留范圍 除保留胸鎖乳突肌、頸內靜脈及副神經外，還要保留鎖骨上皮神經、枕小神經、頸外靜脈、耳大神經、頸橫動靜脈。盡可能保留更多的功能，改善預后。

1.2.2.2 頸淋巴結清除范圍 切除全部甲狀腺腺體及清掃氣管旁淋巴結，完全徹底清除從二腹肌水平到鎖骨上緣，從中線到斜方肌前緣范圍內的淋巴結及脂肪組織。

1.2.2.3 方法 從頸Ⅲ神經根開始上行進入腮腺下極為耳大神經，游離胸鎖乳突肌時在腮腺下極及頸，避免損傷喪失耳廓下皮膚感覺。（1）鎖骨上皮神經來自頸Ⅳ神經根，分出數支達斜方肌下部，分開交叉的數支，在神經根部追至末端，不要用力牽拉。（2）在胸鎖乳突肌，乳突止點下緣脂肪組織中是枕小神經，沿橫行方向走行，沿神經向內到達頸Ⅱ神經根，副神經表面交叉，仔細保護。（3）保留頸橫動脈，能保護膈神經及臂叢神經；頸橫動脈供應斜方肌的血運；縫扎軟組織，預防乳糜漏等并發癥的發生。（4）頸橫動脈橫于深層肌肉表面，交叉于膈神經及臂叢神經，在肌肉表面脂肪中向前分離，切斷附近小分支。

1.3 觀察指標與評價標準

觀察頸部外觀、并發癥及預后情況。并發癥包括喉返神經損傷、低鈣血癥、乳糜漏。低鈣血癥：術后四肢麻木，手足抽搐。喉返神經損傷：術后聲音嘶啞，半年內喉鏡示聲帶活動受限。

1.4 統計學處理

采用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統計分析，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組預后情況比較

所有患者均無死亡，觀察組頸部外觀美觀。術后隨訪1年，中位6個月，無復發與死亡病例。

2.2 兩組術后并發癥發生情況比較

觀察組術后喉返神經損傷發生率、低血鈣癥發生率、乳糜漏發生率、并發癥總發生率分別0、3.17%、1.59%、4.76%，顯著低于對照組的6.35%、17.46%、12.70%、36.51%，比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

甲狀腺癌的發病率逐年上升，多發于中青年女性，分化型甲狀腺癌（DTC）屬中低度惡性，進展相對緩慢，不易復發，但是淋巴結轉移率高，初診手術轉移率為76.9%[6]，所以控制轉移是治愈DTC的重要因素。傳統性頸清術后可延長生存周期，降低復發率及病死率，改善生存率，降低再次手術的風險；能一次性解決多發性腫瘤問題，有利于放射性碘化療以及利用放射碘監測癌復發及轉移；但是提高了并發癥的發生率，表現為喉返神經損傷和術后低鈣血癥，降低了患者的生活質量，適當保留神經組織功能具有重大意義[7]。

臨床治療DTC原則是治愈與保留功能兼顧，《甲狀腺結節及分化型甲狀腺癌診治指南》2011版明確指出，清掃病灶處同側中央區淋巴結，能有效保護甲狀旁腺和喉返神經[8]；行甲狀腺全切除術以及中央區淋巴結清掃術均存在損傷喉返神經、喉上神經及甲狀旁腺的風險。目前臨床采用多功能保留頸清術治療DTC，保留了耳大神經、枕小神經、頸橫動靜脈，甲狀腺癌頸淋巴結轉移不易發生于頸后三角，因此，一般不會增加種植和轉移的概率。保留頸橫動靜脈降低了臂叢神經和膈神經的損傷概率，患者在術后快速恢復頸、枕部皮膚感覺，切口外觀美觀，提高了女性患者的生活質量[9]。手術可采取外側入路、上入路以及下入路方式，頸部多功能的保留是從耳大神經開始：耳大神經容易保留，在分皮瓣時防止誤傷，術后耳廓下2/3感覺未喪失；枕小神經因粗細及位置變異很大，保留存在困難，枕小神經保留使枕部皮膚感覺正常；保留鎖骨上皮神經使前胸及肩部皮膚有知覺；頸橫動脈保留臂叢及膈神經不會損傷，對乳糜漏的預防有很大意義；保留胸鎖乳突肌避免頸部塌陷；保留頸內靜脈避免面部水腫；保留副神經避免發生肩胛綜合征；保留枕小神經使枕部皮膚有知覺；損傷鎖骨上皮神經使后頸外側及胸部皮膚感覺喪失。頸外靜脈為頸部表淺靜脈，不易被侵犯，保留對減輕面部水腫有益。

在對患者進行甲狀腺癌根治術中，可能會損傷到喉返神經，而其損傷的發生率與患者腫瘤的病理類型、手術方法及術者的臨床經驗等相關[10]。近年來隨著甲狀腺癌手術的范圍不斷擴大，使得喉返神經損傷發生率也顯著增加。患者在出現單側喉返神經損傷時會出現聲音嘶啞情況，其對于從事教學和音樂方面工作者來說是一種毀滅性的損傷。本研究中對照組的喉返神經損傷及乳糜漏的發生率明顯高于觀察組（P<0.05），其原因可能為進行廣泛頸清時過度暴露喉返神經，或廣泛頸清時術野不夠清晰有關。為了避免甲狀腺癌手術后喉返神經的損傷的發生，除了要求術者熟知甲狀腺生理結構外，還可以通過手術監控來降低術后并發癥發生。可以在手術過程中對患者的喉返神經進行檢測，通過肌電信號提示各種手術操作對患者肌肉神經組織等的影響情況，有效降低喉返神經的損傷。有學者指出，將喉返神經三角、甲狀軟骨下角位置、甲狀腺下動脈及環甲關節作為喉返神經的解剖標志，可更清晰、準確地將喉返神經顯露出來，更可靠地避免神經損傷。以下預防措施也可以減少損傷：（1）應明確喉返神經屬于迷走神經的一條分支[11]，甲狀腺周圍和頸部的血運十分豐富[12]，為了避免損傷周圍血管，要正確掌握解剖間隙，應在瘤體的真被膜和假被膜之間進行分離，避免因損傷血管、術野出血而導致喉返神經損傷，對于瘤體較大、蔓延至胸骨上窩的患者以及活動差的患者更應注意解剖路徑。術者操作時應避免暴力碰觸或牽拉甲狀腺相關組織，注意小血管止血；（2）術者應格外注意喉返神經容易損傷的位置，喉返神經（RLN）入喉處最易損傷[13]，應謹慎對待上甲狀旁腺及神經入喉處的處理過程；結扎切斷甲狀腺下動脈時亦容易損傷喉返神經[14]，故操作時應注意手術器材遠離氣管，而更應靠近甲狀腺囊內結扎；（3）減少對血管和組織的鈍性分離，對所遇神經予以充分保護，使小血管骨骼化后離斷結扎，但避免神經骨骼化及側面分離組織，保證正面分離；（4）避免過度暴露喉返神經，暴露時看清神經走向方便保護即可，防止損傷過多的營養神經分支從而阻止血供，進而損傷神經功能[15]；（5）術中應注意利用游離的筋膜覆蓋住過長的暴露神經，防止神經麻痹或發生水腫等；（6）術后使用引流管進行引流，防止血腫對聲帶造成壓迫和發音嘶啞。

綜上所述，多功能保留頸清術治療DTC，能夠完全切除癌變組織，達到根治目的，避免神經損傷，減少術后并發癥，減輕疼痛，改善預后，達到解剖學和腫瘤學要求，療效確切，提高生活質量，值得臨床推廣。

參考文獻

[1]趙博，王金銳，胡靜，等.術前超聲在分化型甲狀腺癌淋巴結手術選擇中的臨床價值[J].中國超聲醫學雜志，2014，30（11）：964-967.

[2]中華醫學會內分泌學分會，中華醫學會外科學分會內分泌學組，中國抗癌協會頭頸腫瘤專業委員會，等.甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南[J].中華核醫學與分子影像雜志，2013，33（2）：96-115.

[3]李鏡發，鄒德環，佘立群，等.甲狀腺癌術后大劑量131I治療療效分析[J].中華實用診斷與治療雜志，2013，27（2）：129-130.

[4]許堅，楊建波，韋正波，等.甲狀腺癌同期雙側頸清術68例臨床分析[J].中國普通外科雜志，2010，5（1）：463-466.

[5]胡雄強，何雄斌，嚴婕.多功能保留頸淋巴結清除術在分化型甲狀腺癌患者治療中的應用[J].中國民康醫學，2015，27（18）：17-18.

[6]徐本義.多功能保留在頸淋巴結清除術中的應用[J].中國腫瘤臨床，2006，31（16）：925-926.

[7]張林，劉松嶺，孫國鋒，等.“六保留”功能性頸清術治療分化型甲狀腺癌.青島大學醫學院學報，2008，44（6）：508-512.

[8]馬蕓，焦澤龍，盧燦榮.分化型甲狀腺癌患者在不同手術方式后喉返神經損傷及術后低鈣血癥的臨床研究[J].醫學綜述，2016，22（8）：1662-1664.

[9]羅文政，廖劍鋒，周何強，等.多功能保留頸清掃術治療分化型甲狀腺癌35例的臨床分析[J].實用癌癥雜志，2014，29（12）：1560-1562.

[10]周中華，梁剛，徐欣春.甲狀腺癌頸清手術后乳糜瘺及乳糜胸的診治體會[J].浙江創傷外科，2011，5（2）：599-600.

[11]趙健潔，張曉華，高博，等.耳后發緣低領口狀切口的功能性頸清術在分化型甲狀腺癌中的應用[J].局解手術學雜志，2015，24（5）：494-496.

[12]吳成亮，邵選，曾勇，等.多功能保留頸清術在治療分化型甲狀腺癌的應用[J].實用腫瘤雜志，2005，3（11）：251-253.

[13]王可敬.改良根治性頸清在甲狀腺癌中的應用[J].腫瘤學雜志，2001，1（5）：45-47.

[14]劉樹文，王作奎，佟太勛.甲狀腺癌的功能性頸清術[J].實用癌癥雜志，1986，2（3）：13-15.

[15] Pilaete K，Delaere P，Decallonne B，et al.Medullary thyroid cancer：prognostic factors for survival and recurrence，recommendationsfor the extent of lymph node dissection and for surgicaltherapy in recurrent disease[J].B-ENT，2012，8（2）：113-121.

（收稿日期：2017-11-27）