硬膜外阻滯鎮痛不同時機的選擇對產程的影響

凌申英

【摘要】 目的：觀察硬膜外阻滯鎮痛不同時機的選擇對分娩過程中產程進展及分娩結局的影響情況。方法：以2017年4-5月為研究區間，將于筆者所在醫院產科住院部進行分娩的70例產婦作為研究對象。根據隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組35例。對照組患者按照常規時機進行硬膜外阻滯鎮痛，觀察組患者提前時機進行硬膜外阻滯鎮痛。對比兩組患者在不同鎮痛時機下產程進展（潛伏期、活躍期、第一產程、第二產程及第三產程耗時）、分娩結局（自然分娩、使用縮宮素、陰道助產及剖宮產）。結果：對比兩組患者產程進展，觀察組潛伏期為（195.5±28.3）min，活躍期為（135.6±23.9）min，第一產程為（368.5±53.6）min，與對照組比較差異均無統計學意義（P>0.05）；第二產程為（35.6±5.9）min，第三產程為（5.1±0.3）min，顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。對比兩組患者分娩結局，觀察組自然分娩率為74.29%（26/35），顯著高于對照組的54.29%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：將硬膜外阻滯鎮痛時機提前至產婦宮口開1～3 cm，并延長至宮口開全，可加快產程進展，對促進產婦自然分娩有重要意義，值得在臨床中廣泛應用。

【關鍵詞】 硬膜外阻滯； 鎮痛； 產程

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.13.068 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）13-0156-03

分娩疼痛是胎兒脫離母體成為獨立個體的一個自然過程，在分娩期間產婦必須承受巨大疼痛感，甚至有部分產婦因無法耐受疼痛而中轉開腹，導致剖宮產率近年來呈現出不斷上升的趨勢[1]。在這一背景下，如何盡可能緩解與消除產婦分娩面臨的疼痛感已成為醫務人員共同探索的課題之一。硬膜外阻滯鎮痛是目前產科臨床實踐中廣泛應用的分娩鎮痛方案之一[2]。但在硬膜外阻滯鎮痛介入時機的選擇上，目前臨床尚未形成統一看法，多數研究中傾向于在潛伏期晚期或活躍期早期（即宮口開至3～4 cm）的情況下介入鎮痛[3]。但也有報道認為可通過提前介入時機，即在產婦宮口開至1～3 cm的情況下進行鎮痛同樣可取得滿意的鎮痛效果，并且對縮短產程，改善分娩結局有重要意義與價值[4]。為觀察硬膜外阻滯鎮痛不同時機的選擇對分娩過程中產程進展及分娩結局的影響情況，本研究中以2017年4-5月為研究區間，將于筆者所在醫院產科住院部進行分娩的70例產婦作為研究對象，經隨機分組后對比不同鎮痛時機對產程進展及產婦分娩結局的影響，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2017年4-5月為研究區間，將于筆者所在醫院產科住院部進行分娩的70例產婦作為研究對象。納入標準：（1）自愿參與臨床研究，簽署知情同意書；（2）年齡20～40歲；（3）經影像學檢查明確診斷為單胎且頭先露；（4）符合經陰道分娩相關指征；（5）患者主動要求行分娩鎮痛干預。排除標準為：（1）存在妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等合并癥者；（2）孕周不足38周；（3）合并其他臟器器官病癥者。所有產婦及家屬對研究知情同意，且本研究符合醫學倫理學要求。根據隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，每組35例。對照組中，初產婦為30例，經產婦為5例；產婦年齡23～36歲，平均（27.5±1.2）歲；孕周38～41周，平均（40.1±0.3）周；觀察組中，初產婦28例，經產婦7例；產婦年齡23～36歲，平均（27.8±0.9）歲；孕周38～41周，平均（40.2±0.5）周。兩組產婦的一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者按照常規時機進行硬膜外阻滯鎮痛。操作方法如下：觀察產婦宮口開至3～4 cm時進行鎮痛干預，在宮口開至8 cm時停止用藥。取患者腰L3～4間隙穿刺硬膜腔，常規置入硬膜外腔導管，首次用藥3.0～5.0 ml濃度2.0%羅哌卡因，若觀察無全脊麻癥狀，則間隔5.0 min后再次注入3.0～5.0 ml藥物。常規留置導管，視情況間隔40～60 min后開啟微量泵注，以濃度0.125%羅哌卡因（含2.0 mg/L濃度芬太尼）持續輸注，輸注速度為6.0～8.0 ml/h，麻醉平面維持在T10以下。

1.2.2 觀察組 觀察產婦宮口開至1～3 cm時進行鎮痛干預，在宮口開全時停止用藥。取患者腰L3～4間隙穿刺硬膜腔，常規置入硬膜外腔導管，首次用藥3.0～5.0 ml劑量濃度2.0%羅哌卡因，若觀察無全脊麻癥狀，則間隔5.0 min后再次注入3.0～5.0 ml劑量。常規留置導管，視情況間隔40～60 min后開啟微量泵注，以濃度0.125%羅哌卡因（含2.0 mg/L濃度芬太尼）持續輸注，輸注速度為6.0～8.0 ml/h，麻醉平面維持在T10以下。

1.3 觀察指標

對比兩組患者在不同鎮痛時機下產程進展（潛伏期、活躍期、第一產程、第二產程及第三產程耗時）、分娩結局（自然分娩、使用縮宮素、陰道助產及剖宮產）。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 19.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者產程進展對比

對比兩組患者產程進展，觀察組潛伏期為（195.5±28.3）min，活躍期為（135.6±23.9）min，第一產程為（368.5±53.6）min，與對照組比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；第二產程為（35.6±5.9）min，第三產程為（5.1±0.3）min，均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者分娩結局對比

對比兩組患者分娩結局，觀察組自然分娩率為74.29%（26/35），顯著高于對照組的54.29%（19/35），差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

分娩鎮痛是近年來臨床產科醫務人員高度重視的課題之一，在不影響產婦正常分娩的前提下對疼痛的控制及緩解一直以來備受醫務人員的關注與重視[5]。文獻[6]報道中也指出，產婦在分娩過程中所承受的劇烈疼痛可能導致產程延長或胎兒窘迫等不良妊娠結局，增加剖宮產率，甚至會對母嬰生命安全構成巨大威脅。從這一角度上來說，利用硬膜外阻滯鎮痛方式減輕分娩過程中產婦所承受疼痛感是保障分娩順利完成的關鍵手段之一[7]。

ACOG指南中指出，腰段硬膜外阻滯麻醉是目前產婦分娩過程中最佳的鎮痛方案，且分娩期間不會對產婦自主活動產生限制，麻醉操作安全可靠。國內文獻[8]中指出，腰段硬膜外阻滯麻醉鎮痛具有較高安全性及良好的鎮痛效果。但在臨床實踐中，有關腰段硬膜外阻滯麻醉鎮痛介入分娩過程時機這一問題尚未形成統一看法，有報道中建議在產婦分娩產程進入潛伏期晚期或活躍期早期（即宮口開至3～4 cm）的情況下進行分娩鎮痛，以免過早介入導致宮縮減弱，影響宮口擴張速率，甚至導致潛伏期晚期或活躍期早期耗時增加，中轉剖宮產率升高的問題[9]。但文獻[10]研究認為，在第一產程早期（即宮口開至1～3 cm）的情況下介入腰段硬膜外阻滯麻醉鎮痛并不會對產婦自然分娩的這一過程產生過多影響，更可改善分娩結局，提高自然分娩率有非常重要的意義與價值。

本研究中將70例分娩產婦進行隨機分組，在不同時機進行硬膜外阻滯鎮痛，結果顯示：對比兩組患者產程進展，觀察組潛伏期為（195.5±28.3）min，活躍期為（135.6±23.9）min，第一產程為（368.5±53.6）min，與對照組比較差異均無統計學意義（P>0.05）；第二產程為（35.6±5.9）min，第三產程為（5.1±0.3）min，顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。對比兩組患者分娩結局，觀察組自然分娩率為74.29%（26/35），明顯高于對照組的54.29%，差異有統計學意義（P<0.05）。以上數據提示，將硬膜外阻滯鎮痛時機提前至產婦宮口開1～3 cm，并延長至宮口開全對于產婦順利分娩有非常重要的意義與價值。結合既往報道中的觀點來看，硬膜外阻滯麻醉鎮痛對產婦子宮收縮的影響主要集中在潛伏期早期，在交感神經組織對宮縮的調節早期有限，當觀察產婦宮口開1～3 cm的情況下進行硬膜外阻滯麻醉鎮痛，能夠幫助產婦在分娩早期盡快防松子宮頸、陰道壁及盆底肌肉等相關組織，增加宮頸組織擴張速率[11-12]；不會對分娩期間自然子宮收縮節律及收縮強度產生影響，因此對分娩鎮痛效果的強化有更加積極的作用與價值[13-14]。同時，將硬膜外阻滯鎮痛時機提前至產婦宮口開1～3 cm，并延長至宮口開全，能夠幫助產婦緩解分娩期間機體所耐受疼痛感，縮短產程時間，幫助產婦在分娩期間及時恢復體力，放松心情，通過補充體力及增加自然分娩信心的方式，取得更加理想與良好的分娩結局[15]。

綜上所述，將硬膜外阻滯鎮痛時機提前至產婦宮口開1～3 cm，并延長至宮口開全，可加快產程進展，對促進產婦自然分娩有重要意義，值得在臨床中廣泛應用。

參考文獻

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（收稿日期：2017-10-23）