左西孟旦與硝普鈉治療頑固性心力衰竭患者的療效觀察

杜華 李杰 王迎潮

心力衰竭是常見的心血管疾病之一，其中頑固性心力衰竭是較為少見的一種類型，是心臟疾病發(fā)展至終末期的結(jié)果[1]。此類患者經(jīng)給予利尿劑和強心劑、限制水鈉攝入等內(nèi)科優(yōu)化治療后，心力衰竭仍難以控制，休息或極輕微活動即可導(dǎo)致心衰癥狀，須長期、反復(fù)住院治療[2-3]。與常規(guī)心力衰竭不同，頑固性心力衰竭具有較高的復(fù)發(fā)率和死亡率。左西孟旦為新型正性肌力藥物，可有效提高心力衰竭患者心臟做功，改善心臟功能，在心力衰竭的治療中具有積極作用。本文即對其臨床作用進(jìn)行觀察報告。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年2月至2017年7月收住我院的頑固性心力衰竭患者110例，接受左西孟旦治療者55例為試驗組，其中男30例，女25例；年齡56～84歲，平均(69.4±2.1)歲；高血壓心臟病12例，擴張性心肌病12例，缺血性心肌病31例。接受硝普鈉治療者55例為對照組，其中男31例，女24例；年齡54～86歲，平均(69.7±1.9)歲；高血壓心臟病11例，擴張性心肌病12例，缺血性心肌病32例。兩組患者基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) NYHA分級Ⅲ～Ⅳ級；明確的左心室收縮功能不全，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)＜40%；經(jīng)洋地黃類藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)以及利尿劑等常規(guī)治療效果不佳者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 臥位時收縮壓＞180 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)或＜90 mmHg；心包疾病、肥厚型及限制型心肌病、器質(zhì)性心臟瓣膜??；嚴(yán)重室性心律失常；自身免疫性疾病、明確的心房黏液瘤或其他心臟腫瘤者；對左西孟旦過敏或禁忌者；嚴(yán)重甲狀腺疾病、原發(fā)肺部疾病、肝腎功能衰竭者；近3個月內(nèi)接受手術(shù)治療者。

1.4 方法

1.4.1 對照組 常規(guī)予以絕對臥床休息、限制水鈉攝入量，給予利尿劑、ACEI等藥物治療。微量泵泵入硝普鈉，避光，使血壓較入院時至少下降10 mmHg，并隨時根據(jù)患者血壓調(diào)節(jié)滴速，癥狀緩解時逐漸減量直至停藥。對血壓偏低者(血壓≤90/60 mmHg)，可酌情給予多巴胺治療。

1.4.2 試驗組 常規(guī)治療同對照組。左西孟旦(成都圣諾生物制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20110104)，初始劑量12 μg/kg，靜滴10 min，后以0.1 μg/(kg·min)靜脈泵入。治療期間嚴(yán)密監(jiān)測血壓，1 h后參照患者血壓增加劑量至0.15～0.20 μg/(kg·min)并持續(xù)24 h。

1.5 觀察指標(biāo) 分別在治療1周后檢測兩組患者臨床療效、每搏輸出量(SV)、LVEF以及血漿B型腦鈉肽(BNP)水平，并觀察藥物不良反應(yīng)情況。①臨床療效[4-5]：根據(jù)患者臨床癥狀，在治療7 d后按心功能分級方法評估兩組患者心功能，并評估治療效果。顯效：心功能較前改善2級或以上，血壓控制在正常范圍；有效：心功能較前改善1級，血壓處于正?；虿徽７秶粺o效：治療1周后，患者心功能無改善或死亡?？傆行剩斤@效率＋有效率。②心功能：在治療前后采用超聲心動圖檢測患者SV和LVEF，并晨起抽取肘靜脈血，全自動生化分析儀檢測BNP水平。③藥物不良反應(yīng)：用藥期間觀察患者低血壓、心律失常以及肝腎功能異常情況。

1.6 統(tǒng)計方法 采用SPSS 20.0軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料行t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效及心功能比較 兩組患者治療前SV、LVEF及BNP差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療1周后，對照組總有效率為78.2%(43/55)，其中顯效18例，有效25例，無效12例，SV為(56.2±4.9)mL，LVEF為(33.6±5.8)%，BNP為(2 351.7±358.5)pg/mL；而試驗組分別為92.7%(51/55)，其中顯效24例，有效27例，無效4例，SV為(61.7±5.4)mL，LVEF為(38.5±5.4)%，BNP為(2 054.6±304.7)pg/mL。試驗組治療后總有效率等指標(biāo)均優(yōu)于對照組(P＜0.05，表1)。

表1 兩組患者臨床療效及心功能比較(±s)

表1 兩組患者臨床療效及心功能比較(±s)

組別 SV/mL LVEF/%治療前 治療后 治療前 治療后 治療前對照組 43.5±6.3 56.2±4.9 26.7±5.5 33.6±5.8 5 136.5±595.7試驗組 43.8±5.9 61.7±5.4 26.5±6.2 38.5±5.4 5 098.8±564.4 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 BNP/(pg·mL-1)治療后2 351.7±358.5 2 054.6±304.7＜0.05總有效率/%78.2(43/55)92.7(51/55)＜0.05

2.2 安全性 試驗組治療期間發(fā)生低血壓1例，滴速減半后血壓恢復(fù)正常；惡心嘔吐1例，給予止吐等對癥治療后好轉(zhuǎn)，停藥后癥狀消失；治療前后血常規(guī)、肝腎功能監(jiān)測指標(biāo)無明顯變化，總發(fā)生率為3.6%(2/55)。對照組治療期間發(fā)生低血壓1例，降低藥物劑量后血壓恢復(fù)正常；惡心嘔吐1例，對癥治療后好轉(zhuǎn)；心慌心悸1例，降低藥物劑量后好轉(zhuǎn)；治療前后血常規(guī)、肝腎功能監(jiān)測指標(biāo)無明顯變化，總發(fā)生率為5.5%(3/55)。兩組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

頑固性心力衰竭具有病死率高、復(fù)發(fā)率高等特點，此類患者經(jīng)常規(guī)治療，臨床癥狀不能緩解。難治性心力衰竭常見于心瓣膜病、嚴(yán)重先天性心血管畸形以及大面積心肌丟失等具有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者[6]。伴有嚴(yán)重肺動脈高壓者、伴有嚴(yán)重的腎或腦血管病變及風(fēng)濕性多瓣膜病、嚴(yán)重或惡性高血壓心臟病患者，由于心臟后負(fù)荷壓力持續(xù)處于較高水平，心力衰竭難以有效改善。嚴(yán)重心肌重構(gòu)的冠心病、乳頭肌功能不全和心肌纖維化者、多次發(fā)生心肌梗死或大面積心肌梗死者，由于心肌細(xì)胞受到不同程度的損害，難以有效發(fā)揮正常的收縮和舒張功能。而對于失去手術(shù)時機的心血管病變，由于心肌細(xì)胞缺血壞死，心功能持續(xù)下降。

目前，對于頑固性心力衰竭患者的治療目標(biāo)主要為改善患者癥狀、提高生活質(zhì)量、穩(wěn)定血流動力學(xué)。正性肌力藥物可有效增加心肌細(xì)胞的收縮、舒張能力，臨床上對于頑固性心力衰竭患者，在給予擴管、利尿藥物無效時，應(yīng)及時給予此類藥物[7]。但值得注意的是，現(xiàn)有的強心藥物可能因鈣超載而誘發(fā)心律失常，且需要活化能，刺激能量代謝，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞損傷和細(xì)胞死亡，加重心臟損害。

左西孟旦為新型的正性肌力藥物，該藥物通過改變鈣結(jié)合信息傳遞而起作用，為鈣離子增敏劑[8]。此外，左西孟旦還具有血管擴張作用，其機制為激活三磷酸腺苷(ATP)敏感的鉀通道，促使擴張外周靜脈，降低心臟前負(fù)荷[9-10]。本研究中，筆者對我院部分接受左西孟旦的頑固性心力衰竭患者進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示，與硝普鈉相比較，在治療1周后，其心功能獲得明顯改善，SV和LVEF明顯增加，BNP顯著下降，且上述指標(biāo)均優(yōu)于硝普鈉治療者。靜脈使用左西孟旦后，其直接與肌鈣蛋白相結(jié)合，穩(wěn)定心肌纖維蛋白的空間構(gòu)型，在不增加心率、心肌耗氧的前提下，增加心肌細(xì)胞收縮力，進(jìn)而有效改善心臟功能。

在對其藥物不良反應(yīng)進(jìn)行觀察顯示，治療期間部分患者出現(xiàn)低血壓、惡心嘔吐等癥狀，可能與藥物劑量有關(guān)，降低使用劑量或停藥后上述癥狀消失。與硝普鈉相比較，其不良反應(yīng)發(fā)生率差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)合上述結(jié)果，可認(rèn)為左西孟旦可有效提高頑固性心力衰竭患者SV和LVEF，降低BNP水平，改善心臟功能，且具有較高的使用安全性。