中心靜脈導(dǎo)管胸腔引流術(shù)在胸腔積液治療中的作用

李劍明，梁錦松，饒新輝

（梅州市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東 梅州 514021）

胸腔積液作為臨床比較常見的一種癥狀，可能會(huì)誘發(fā)氣喘、胸悶及胸痛等，嚴(yán)重情況下會(huì)影響呼吸與循環(huán)功能，短期內(nèi)造成患者死亡［1］，需及時(shí)采取措施處理。傳統(tǒng)治療方案為胸腔穿刺術(shù)，通過針管抽吸方式處理，除了會(huì)費(fèi)時(shí)與費(fèi)力，在惡性腫瘤等誘發(fā)的胸腔積液中還會(huì)因不斷生成積液而反復(fù)穿刺，引發(fā)多次痛苦，使得治療效果較差［2］。近幾年，中心靜脈導(dǎo)管胸腔引流術(shù)逐漸成熟，在胸腔積液中應(yīng)用起來，顯示有不錯(cuò)效果，我院針對收治的70例胸腔積液患者進(jìn)行了分組研究，將結(jié)果作如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年1月至2017年6月梅州市人民醫(yī)院收治的胸腔積液患者70例作為研究對象，所有患者經(jīng)胸部X線或B超、CT等檢查顯示符合胸腔積液診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，其中，胸腔積液均大于500 ml即屬于胸腔積液，胸腔積液500～800 ml為中量胸腔積液，＞800 ml為大量胸腔積液；患者出現(xiàn)不同程度呼吸困難、胸悶。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合胸腔積液診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴不能自主配合研究；⑵合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器病變；⑶妊娠期或哺乳期患者。按照入組序號的奇偶性進(jìn)行分組，奇數(shù)為對照組，偶數(shù)為研究組，各35例。對照組中男20例，女15例；年齡20～78歲，平均（58.4±4.9）歲；胸腔積液發(fā)生位置：單側(cè)23例，雙側(cè)12例；原發(fā)病情況：外傷16例，肺部感染8例，心衰6例，肝衰5例；中量胸腔積液25例，大量胸腔積液10例。研究組中男22例，女13例；年齡21～76歲，平均（58.7±4.7）歲；胸腔積液發(fā)生位置：單側(cè)25例，雙側(cè)10例；原發(fā)病情況：外傷17例，肺部感染8例，心衰和肝衰各5例；中量胸腔積液26例，大量胸腔積液9例。2組患者在年齡、性別、胸腔積液位置、原發(fā)病以及胸腔積液情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取傳統(tǒng)胸腔穿刺引流術(shù)治療，B超引導(dǎo)下定位，選擇腋后線第6～8肋間隙作為穿刺點(diǎn)，確定表皮與積液距離，取坐立位，病情危重、不宜搬動(dòng)則改為自然仰臥位，用利多卡因局部麻醉，超聲引導(dǎo)下完成穿刺。采取普通針頭或長針頭穿刺胸膜腔后，采取注射器（50 ml）定期抽吸胸腔積液，第1天抽取積液600 ml左右，此后每日抽取1 000 ml以內(nèi)，肉眼觀察不能再抽液48 h后經(jīng)超聲確認(rèn)胸膜內(nèi)已無積液可停止抽取。

1.2.2 研究組 采取中心靜脈導(dǎo)管胸腔引流術(shù)治療，穿刺前處理方式、穿刺點(diǎn)的選擇、操作醫(yī)生均與對照組相同，選取腋中線偏后穿刺胸腔（Y型穿刺針），采取擴(kuò)張器將皮膚擴(kuò)張后，用“J”型金屬導(dǎo)絲順著針芯進(jìn)入胸腔，將穿刺針拔出后，順著導(dǎo)絲導(dǎo)入中心靜脈導(dǎo)管（長度20 cm、直徑1.7 mm、16 G），導(dǎo)入胸腔長度為13～15 cm。將導(dǎo)絲拔出后以無菌貼膜將中心靜脈導(dǎo)管固定于胸壁皮膚，以紗布包裹，末端則連接引流袋，第1天抽取積液600 ml左右，此后每日抽取1 000 ml以內(nèi)［4］，肉眼觀察可以關(guān)閉引流管48 h后經(jīng)超聲確認(rèn)胸膜內(nèi)已無積液可停止引流，引流管留置時(shí)間通常為15 d。

1.3 觀察指標(biāo) 2組患者的總引流量、操作時(shí)間、一次操作成功率、積液吸收時(shí)間、住院時(shí)間，引流期間并發(fā)癥情況。其中總引流量是指首次抽取至最后一次抽取所有積液的量的總和；操作時(shí)間是指每日抽液的平均時(shí)間；一次操作成功率是指首次穿刺、抽液或引流成功的患者比例；積液吸收時(shí)間是指從首日抽液開始到最后一次抽液結(jié)束總共所需要的天數(shù)；住院時(shí)間中涉及的出院標(biāo)準(zhǔn)2組患者相同。并發(fā)癥包括氣胸、胸膜反應(yīng)、包裹性積液、胸膜粘連、繼發(fā)感染和出血等。氣胸的診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者出現(xiàn)突發(fā)性胸痛、胸悶、呼吸困難或刺激性咳嗽等癥狀，經(jīng)X線胸片檢查有氣胸線，即可診斷為氣胸；胸膜反應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者出現(xiàn)胸悶、頭暈、連續(xù)咳嗽、出汗、面色蒼白甚至?xí)炟实纫陨习Y狀中任何兩項(xiàng)可診斷為胸膜反應(yīng)；包裹性積液：經(jīng)X線影像檢測在切線位時(shí)可見梭形陰影、密度均勻、邊緣光滑銳利、上下緣與胸壁的夾角為鈍角可診斷為包裹性積液；胸膜粘連：經(jīng)X線影像檢測可見灰白色纖維結(jié)締組織，表面為肉芽組織，膿腔內(nèi)有大量壞死組織及積膿，胸膜增厚及粘連在一起即可判斷為胸膜粘連；繼發(fā)感染：若患者在抽取積液為渾濁液體，檢測 pH＜7.2，乳酸脫氫酶＞1 000 U/L，葡萄糖＜2.2 mmol/L，WBC＞10 000/mm3，革蘭染色結(jié)果為陽性則可認(rèn)為繼發(fā)感染；出血：若抽出的積液呈淡紅色，紅細(xì)胞＞5×109/L則應(yīng)判斷為出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一次操作成功率上差異對比 研究組患者35例全部一次性穿刺置管成功，一次操作成功率高達(dá)100%，導(dǎo)管留置時(shí)間5～16 d，其中有4例患者第1次排液600 ml后出現(xiàn)堵塞，經(jīng)過反復(fù)抽吸與調(diào)整后引流通暢；對照組患者28例一次性穿刺成功，平均穿刺次數(shù)1.9次，一次操作成功率為80.00%，研究組一次操作成功率顯著高于對照組（P＜0.05）。

2.2 2組患者胸腔積液引流量等對比 2組患者在總引流量上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組患者操作時(shí)間、積液吸收時(shí)間、住院時(shí)間顯著短于對照組（P＜0.05），見表1。

2.3 2組患者引流期間并發(fā)癥發(fā)生率上差異對比 研究組患者引流期間并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05），見表2。

表1 2組患者胸腔積液引流量等指標(biāo)比較（x±s）

表2 2組患者引流期間并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

3 討論

胸腔內(nèi)液體主要是由靜水壓較高的壁層胸膜所分泌，而由靜水壓較低的臟層胸膜毛細(xì)管靜脈端吸收，使得吸收與濾過處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，一旦發(fā)生病變則會(huì)打破平衡，即出現(xiàn)胸腔積液［5］。胸腔積液可分為漏出液與滲出液兩種情況，若為漏出液則需采取積極治療原發(fā)病處理措施，一般無需反復(fù)抽吸液體；若為滲出液，不管是膿性、結(jié)核性，還是惡性胸水等，都需反復(fù)抽吸液體，避免胸膜增厚、胸水過快增長等誘發(fā)呼吸困難［6-7］，本研究中患者的胸腔積液以滲出液為主。胸腔積液（滲出液）最為直接的治療方法為引流放液，比如切開皮膚置入胸腔引流管或胸腔穿刺抽吸或中心靜脈導(dǎo)管置管引流等方式。皮膚切開后安置胸腔引流管會(huì)對胸膜組織造成刺激與損傷，導(dǎo)致患者身心承受巨大痛苦，且創(chuàng)口感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大。傳統(tǒng)胸腔穿刺抽吸術(shù)盡管有一定效果，創(chuàng)傷小，但操作時(shí)間過長，而且每次都要在B超下定位，反復(fù)穿刺會(huì)增加氣胸、出血、感染、胸膜粘連等并發(fā)癥發(fā)生。中心靜脈導(dǎo)管胸腔引流術(shù)則很好地避免了這些問題，成為近幾年治療胸腔積液比較有效的方式。

本研究結(jié)果顯示研究組患者一次操作成功率顯著高于對照組，而且操作時(shí)間、積液吸收時(shí)間、住院時(shí)間顯著短于對照組，引流期間并發(fā)癥發(fā)生率則顯著低于對照組（P＜0.05）。中心靜脈導(dǎo)管胸腔引流術(shù)治療相比傳統(tǒng)胸腔穿刺抽吸術(shù)而言有著這樣一些優(yōu)勢：（1）操作更簡單方便，導(dǎo)絲與導(dǎo)管長度上的標(biāo)志易于被醫(yī)生辨識(shí)從而使接通迅速，一般僅需5 min，三通接頭便能很好地控制排液，引流袋也能隨時(shí)放出液體，便于留取新鮮的標(biāo)本；攜帶方便，患者不會(huì)受到體位的限制，對患者生活、休息等不會(huì)造成嚴(yán)重負(fù)面影響。（2）方法更安全與有效。中心靜脈導(dǎo)管胸腔引流術(shù)僅需置管一次，手術(shù)屬于微創(chuàng)療法，傷口可無瘢痕愈合，導(dǎo)管與傳統(tǒng)胸管比體積更小，其材質(zhì)屬于高柔韌性、抗凝血酶原生物適應(yīng)性好，不會(huì)被扭曲與壓扁，對胸壁肌肉與組織損傷小，可避免相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生［8］。（3）功能多樣。導(dǎo)管開口可在不同平面，適合胸腔內(nèi)注藥，注入后能和胸膜之間充分接觸，作用的時(shí)間更長，能發(fā)揮最大程度的作用。（4）中心靜脈導(dǎo)管胸腔引流術(shù)可避免對患者反復(fù)、多次胸膜腔穿刺，減少相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生，有微創(chuàng)的特點(diǎn)，安全性高，同時(shí)可促進(jìn)患者盡快排出積液，也為持續(xù)引流提供條件。不過，中心靜脈導(dǎo)管胸腔引流術(shù)治療胸腔積液也存在一些不足，比如要嚴(yán)格把握其適應(yīng)證，尤其是持續(xù)休克、嚴(yán)重出凝血障礙及穿刺處感染等情況不能應(yīng)用；要嚴(yán)格按照無菌操作執(zhí)行，控制好引流的量與速度，避免空氣進(jìn)入胸腔；此外，還要控制好穿刺進(jìn)針的深度與位置，有積液或積血要及時(shí)停止進(jìn)針［9］。

綜上所述，在胸腔積液治療中實(shí)施中心靜脈導(dǎo)管胸腔引流術(shù)治療可以明顯提高一次操作成功率，而且減少操作時(shí)間、積液消失時(shí)間及住院時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得借鑒。