復(fù)雜脛骨平臺骨折手術(shù)時(shí)機(jī)與手術(shù)方式對療效的影響

歐銳金，黃星

（羅定市人民醫(yī)院骨科，廣東 云浮 527200）

復(fù)雜脛骨平臺骨折常由車禍等暴力損傷所致，其傷情復(fù)雜，常伴有嚴(yán)重的軟組織損傷，給外科手術(shù)治療帶來了很大的困難［1］。復(fù)雜脛骨平臺骨折手術(shù)既要處理骨折，又要兼顧軟組織損傷，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥較多，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不滿意，致殘率較高［2］。因此，對于復(fù)雜脛骨平臺骨折，選擇合理的手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式極為重要，本研究對2014年4月至2017年4月我院收治的60例復(fù)雜脛骨平臺骨折手術(shù)患者進(jìn)行回顧性分析，分析不同術(shù)式并發(fā)癥發(fā)生率及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2014年4月至2017年4月我院收治的60例復(fù)雜脛骨平臺骨折手術(shù)患者進(jìn)行回顧性分析，其中男31例，女29例，年齡16～59歲，平均（35.4±3.3）歲，致傷原因：交通事故46例，暴力傷害10例，摔傷4例。所有患者根據(jù)手術(shù)方式的不同分為4組，A組為小切口或閉合復(fù)位，外固定；B組為膝前切口，雙鋼板固定；C組為膝內(nèi)外雙側(cè)切口，雙鋼板固定；D組為膝外側(cè)單切口，單鋼板固定。4組之間性別、年齡、病程、Schatzker分型、損傷類型等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 各組一般資料對比

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前措施 術(shù)前進(jìn)行CT、MRI等影像學(xué)檢查對患者的損傷情況進(jìn)行評估，對于開放性骨折，可急診清創(chuàng)。術(shù)前可采用石膏制動，給予止血、脫水等治療，必要時(shí)應(yīng)用激素。待病情穩(wěn)定后行手術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)方案 A組：小切口或閉合復(fù)位。采用局麻，必要時(shí)可采用全身麻醉，仰臥位，對骨折處進(jìn)行閉合復(fù)位，復(fù)位不佳可在脛骨外側(cè)髁上緣進(jìn)行小切口協(xié)助復(fù)位，后采用經(jīng)皮外支架固定。B組：膝前切口，雙鋼板固定。采用全身麻醉，仰臥位。在髕骨上方2 cm至脛骨干上端做長約15 cm的切口，逐層切開皮膚、筋膜，適度剝離骨膜，復(fù)位脛骨內(nèi)側(cè)平臺，用螺釘固定，切開脛前肌集群，暴露并復(fù)位外側(cè)平臺，螺釘、鋼板固定。C組：膝內(nèi)外雙側(cè)切口，雙鋼板固定。采用全身麻醉，仰臥位，膝外側(cè)切口，在脛骨外髁上緣至脛骨結(jié)節(jié)行15 cm弧形切口，切開脛前肌群附著點(diǎn)及冠狀韌帶，復(fù)位脛骨內(nèi)側(cè)平臺，內(nèi)側(cè)切口在膝后緣，縱行切開10 cm左右，同樣逐層切開，進(jìn)行復(fù)位，雙側(cè)螺釘、鋼板固定，必要時(shí)進(jìn)行植骨。D組：膝外側(cè)單切口同C組，單鋼板固定，全身麻醉，仰臥位，采用鋼板進(jìn)行固定，必要時(shí)進(jìn)行植骨。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察在手術(shù)后直到出院這段時(shí)間所有患者發(fā)生切口不愈合（切口疼痛、滲出）、皮膚缺損（術(shù)后見骨外露）、筋膜間室綜合征（臨床表現(xiàn)主要為出現(xiàn)劇烈疼痛及被動牽拉試驗(yàn)陽性，高度腫脹，骨折遠(yuǎn)端部分有靜脈回流障礙，局部有麻木感，尿中出現(xiàn)肌紅蛋白）、骨與軟組織感染（主要表現(xiàn)為高熱、中毒癥狀，活動障礙、深部疼痛，紅腫、壓痛；X線顯示軟組織充血、水腫）等術(shù)后并發(fā)癥的情況，并按照不同手術(shù)時(shí)機(jī)（發(fā)病至手術(shù)間隔時(shí)間）進(jìn)行分析對比。對所有患者隨訪12個月，記錄患者發(fā)生骨折延遲愈合（骨折局部軟組織水腫和壓痛持續(xù)存在；X線表現(xiàn)為骨痂出現(xiàn)較晚，血沉長期增快）、內(nèi)固定失敗（骨折端肥大、硬化或萎縮以及骨折畸形愈合）、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎（關(guān)節(jié)疼痛，X線檢查可見關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下關(guān)節(jié)面硬化、關(guān)節(jié)邊緣有不同程度的骨刺形成）等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的情況，并采用紐約特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分［3］（hospital for special surgery knee score，HSS）對所有患者的膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價(jià)，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高功能越好，大于80分則判斷為優(yōu)良即膝關(guān)節(jié)功能良好，HSS評分優(yōu)良率=HSS評分80分以上的患者人數(shù)/該組所有患者人數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)機(jī)與術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系 不同手術(shù)時(shí)機(jī)發(fā)生切口不愈合、皮膚缺損、筋膜間室綜合征、骨與軟組織感染各項(xiàng)并發(fā)癥的情況差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但并發(fā)癥總發(fā)生率存在顯著差異（P＜0.05），隨著時(shí)間增長，并發(fā)癥發(fā)生率逐漸降低，6～8 d的并發(fā)癥發(fā)生率最低（0.00%），8 d后的并發(fā)癥發(fā)生率再次升高。見表2。

2.2 4組患者隨訪情況比較 各組遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），HSS評分優(yōu)良率有所差異，其中B組最高，高于A組（P＜0.05）。見表3。

表2 手術(shù)時(shí)機(jī)與術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系［n（%）］

表3 4組隨訪情況比較［n（%）］

3 討論

復(fù)雜脛骨平臺骨折常合并有嚴(yán)重的軟組織損傷，損傷后軟組織存在一定的水腫期，導(dǎo)致手術(shù)后傷口愈合不佳，并發(fā)癥較多［4］。本研究顯示不同手術(shù)時(shí)機(jī)發(fā)生切口不愈合、皮膚缺損、筋膜間室綜合征、骨與軟組織感染各項(xiàng)并發(fā)癥的情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但總體并發(fā)癥發(fā)生率存在顯著差異（P＜0.05），隨著時(shí)間增長，并發(fā)癥發(fā)生率逐漸降低，6～8 d的并發(fā)癥發(fā)生率最低（0.00%），8 d后的并發(fā)癥發(fā)生率再次升高。骨折處周圍軟組織損傷嚴(yán)重，水腫較重，血供尚未重新建立，導(dǎo)致術(shù)后傷口不易愈合，并發(fā)癥較高，隨著水腫減輕和毛細(xì)血管再生［5］，在 6～8 d時(shí)手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥最低。但在8 d之后，由于傷處肉芽組織形成，導(dǎo)致手術(shù)難度增大，可能增大術(shù)中損傷，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增加［1］。多項(xiàng)研究均表明，對于復(fù)雜脛骨平臺骨折，在傷后1周左右，皮紋出現(xiàn)時(shí)進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥最少［6-8］。

對于手術(shù)方式的選擇，需要根據(jù)患者的局部損傷情況及全身情況進(jìn)行選擇，小切口或閉合復(fù)位適合全身狀況較差、局部損傷嚴(yán)重不能耐受手術(shù)的患者，其手術(shù)較為簡單，損傷小［9］，但本研究結(jié)果可見，其HSS評分優(yōu)良率僅為54.55%，這說明小切口或閉合復(fù)位對患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的效果并不理想，可作為不能行其他手術(shù)患者的選擇。膝前切口和膝外側(cè)均為單切口，在手術(shù)過程中均有不同程度視野受限，在顯露對側(cè)平臺時(shí)略有困難［10］。膝內(nèi)外雙側(cè)切口雖然能夠較好地暴露雙側(cè)平臺，但若兩側(cè)切口距離較近，可能導(dǎo)致局部皮膚壞死［11］。本研究顯示A、B、C、D 4組遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），B、C、D 3組HSS評分優(yōu)良率比較差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

綜上所述，對于復(fù)雜脛骨平臺骨折，傷后6～8 d進(jìn)行手術(shù)為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，術(shù)后并發(fā)癥最少，各項(xiàng)手術(shù)方式各有優(yōu)劣，可根據(jù)情況進(jìn)行選擇。