退休職工醫保籌資途徑的利弊分析

譚寧

【摘要】城鎮職工基本醫療保險制度在實際中面臨諸多挑戰，其中最突出的是醫療保險基金收支問題。近年來，受醫療費用大幅增加、醫保籌資增速放緩及人口老齡化三大因素的影響，醫保基金可持續性面臨挑戰，因此探討退休職工醫療保險籌資途徑就顯得十分重要。本文重點分析三種可能的籌資途徑的利與弊，為拓寬醫療保險資金來源提出政策建議。

【關鍵詞】醫療保險 資金籌集

我國步入老齡化社會，退休人員與在職人員的比例逐年上升。截至2015年末，參保職工自2010年以來年均增長3.7%，參保退休人員自2010年以來年均增長4.8%。在老齡人口比重增加時，加之由于前期政策的變革導致的隱性債務問題，社會醫療保險實現風險的轉移的主要職責實際上等價于將疾病風險全部轉移到在職健康人的身上，這種做法本身就損害了社會醫療保險互濟性和公平性設計的初衷。

本文關注老齡化背景下醫保基金可持續性問題，由于醫療保險設計的目的是分散患者疾病損失的風險，從而保障其基本生活，本文以醫保基金支出壓力為切入點，對退休職工醫保基金的籌集途徑進行探討。

一、個人適當繳費

（一）退休職工適當繳費的現實意義

1.制度可持續發展和基金自我平衡的要求。可持續發展的基本醫療保險制度，不僅要滿足當代人的醫療需求，且不能損害下一代人滿足醫療需求的權益。在人口平均預期壽命提高、人口老齡化、醫療產業新藥新技術快速發展、疾病譜改變的眾多挑戰面前，醫療保險基金面臨巨大的支付壓力，無限的健康需求無法被有限的醫療資源滿足，且矛盾會越來越突出。為維持醫保基金平衡，可采取相應提高繳費率，延長退休年齡，實行老年人繳費等措施。

2.增進制度的公平性，緩解代際矛盾。基本醫療保險屬于社會保險，這意味著該制度不是政府承擔無限責任的全民福利，參保人必須履行一定的繳費義務，才能擁有醫療保障的權利。基本醫療保險制度的公平性既要體現在支付環節也要體現在籌資環節。退休不繳費政策，使得在職一代成為醫療保障籌資的主要對象和費用的主要承擔者，退休一代則是享有者，但老年群體規模龐大，很多地方占到參保人數的1/3左右，他們的醫保花費卻占到一半以上。為了更好的明晰基本醫療保險制度中參保人的權利與義務，以及更好的保證制度的公平性，公平起見，老人應量力而行，以便平衡在職一代的負擔。

3.促進勞動力流動，化解醫療保險待遇轉移接續難題。我國現行的針對跨制度和跨地區職工醫療保險待遇轉移問題，并未實現很好地銜接和累積計算繳費時限，異地退休人員的醫療費用異地結算也成了一個大難題。職工臨近退休時，養老保險可以將個人賬戶余額和統籌賬戶集體轉移到戶籍所在地，但醫療保險只能轉移個人賬戶剩余，統籌賬戶無法轉移，當流動職工返回戶籍所在地時，醫療保險的繳費年限就得重新計算。而推行退休人員終生繳費政策，將突破醫療保險管理屬地化原則的限制，促進戶籍地將其在外地的繳費年限視作本地繳費年限，進而化解醫療保險待遇轉移接續難題。

（二）退休職工適當繳費存在的問題

1.退休人員繳納醫保費的合理性爭議。我國《社會保險法》第27條明確規定“參加職工基本醫療保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規定年限的，退休后不再繳納基本醫療保險費”，也就是說，研究實行退休人員繳納醫保政策，首先面臨的就是法律層面的頂層設計困境。

2.違背社會政策設計初衷。社會政策的“學理”，就是要考慮老百姓的利益，要穩定社會。而讓退休人員繳納醫保費從兩方面違背了初衷，一是目前退休人員平均收入低，只能滿足基本生活需求，難以再承擔其他繳費；二是現在進入退休年齡的人已經交了多年醫保，工作時用得較少，大部分用于退休人員互助，現在退休卻又要再繳納醫保費，難以體現公平。

3.繳費負擔。總體上，我國企業職工發放的養老金平均水平不高，退休職工一般患病較多，收入又較在職時少，自身醫療費用負擔沉重，實施退休老人終生繳費面臨著退休老人的養老金水平較低、繳費能力較差的問題。

二、企業繳費

（一）企業為退休職工繳納醫保費的積極作用

1.保障國家財政穩定。目前我國尚且處于發展中國家的行列，中西部地區仍然有許多屬于欠開發、甚至是未開發的地區，這樣的基本國情決定了我國的財政支出還需要針對中西部的開發建設來進行合理的劃分。因此，企業社會保險繳費將在很大的程度上有利于緩解我國的財政壓力，保障社會的和諧安定。

2.促進企業可持續發展。經濟學基本理論認為，企業是市場經濟的主體，遵循市場經濟發展的規律，追求利潤。社會保障利益激勵理論認為，當社會保障繳費與利益的獲得相一致時，社會保障就可以起到提高生產效率的作用。因此，對企業來說，只要一項費率適當、預期穩定的社保制度存在，社會保障與企業競爭力之間存在正向促進關系，企業就有足夠的動力參保。

3.保障員工合法權益。企業的發展離不開員工的支持與努力，為了解決員工的后顧之憂以及吸取人才為企業的發展所用，企業才在經營中為員工繳納社會保險，這也是企業履行合同和保障員工權益的必須履行的責任。

（二）企業為退休職工繳納醫保費面臨的難題

1.繳費能力不足。“統賬結合”模式下，首先，醫保基金中的統籌基金全部由參保單位繳費構成；其次，單位繳費的30%左右還要劃入沒有互助共濟作用的在職參保人員個人賬戶；再者，退休人員個人賬戶資金也要由單位繳費的統籌基金劃入；還有，參保的企業單位實際上還間接承擔了所有財政撥款單位的部分繳費、補助義務。由此可知，若要求單位繳費，其負擔相當沉重，繳費能力不足。

2.成效甚微。我國目前所采取社會保險經辦機構核定和企業申報社會保險繳費基數申報制度，這種企業“虛報”繳費基數的申報制度會造成可乘之機；而且，且不說為退休職工繳費，眾多用人單位連為在職職工繳納法律強制規定的社會保險費都難以按時足額繳納，普遍存在漏繳、逃繳、問題，社保繳費率低，若為退休職工繳納醫保，征繳效果不容樂觀。

3.法律法規。根據《勞動法》等法律法規，只有在勞動關系成立的前提下，用人單位才負有為勞動者繳納社會保險費的義務，所以，要求用人單位為退休人員繳納醫保費也涉及法律問題。

三、政府補貼

（一）政府對退休人員醫保費進行補貼的作用

1.增加收入分配的公平性。我國在對教育、社會保障及就業、醫療衛生方面的財政支出相對較少，這說明，我國的財政支出結構的資源配置職能要明顯的強于改善國民收入再分配的職能。通過為退休人員醫保費進行財政補助，加大政府在社保領域的投入力度，既有利于增加收入分配的公平性，又有利于保障社會保險體制的財政平衡。

2.促進社會的進步發展。政府作為基本醫療保險制度的一個責任主體，加大財政補貼力度，能夠幫助解決社會化大生產背景下個人和家庭所解決不了的問題，并且能夠實現個人和家庭所不能實現的社會總福利的改善和個人生活福利的增加。另外，在醫療改革階段，公共財政適當比例的支出，具有鼓勵個人繳費和企業共擔改革成本的促進作用。

（二）政府對退休人員醫保費進行補貼的壓力

1.支出壓力。我國經濟已進入“新常態”，近年來增長步伐明顯放緩，預期未來經濟增長速度將進一步下降。相應地，全國財政收入增長率也處于下降趨勢。在這種情況下，政府還為新農合和居民醫保提供著最高達到80%的財政補貼，所以，政府支出的壓力比較大；而且，由于各級政府責任分攤不合理，財政補貼缺乏長效機制。

2.費用增長難題。因為醫療保險市場存在信息不對稱，醫患雙方的道德風險等因素容易誘發醫療費用不合理上漲，從而對政府補貼和籌資水平提升的效果起到抵消作用。如果同時對政府投入缺乏監管，將會造成醫療衛生資源的濫用和政府投入的“無效”。

3.公平性問題。主要體現在財政補貼的地區失衡和城鄉失衡。從地區失衡來看，從中央財政補貼金額的角度看，歷年來的人均補貼額都存在東部地區大于中部地區，中部地區又大于西部地區的情況；從城鄉失衡來看，主要體現在部分地區新農合與居民醫保保障水平差距大。新農合財政補貼占比達到80%左右，居民醫保財政補貼占比70%左右，而且新農合財政補貼占比有下降趨勢。

綜上，在提出的三種籌資途徑中，個人繳費在實施中面臨的主要問題在于退休人員繳納醫保基金的能力及其合法性；采用企業繳費途徑面臨的最大難題就在于參保單位的繳費能力不足，如果要求企業為退休職工繳納醫保，那么在目前繳費負擔重并且國家已經在漸進性降低繳費比率的情況下，可以通過延長最低繳費年限解決這一問題。這是因為，我國醫保制度中視同繳費年限的存在導致了企業實際繳費年限低的問題，最終影響著職工醫保基金的平衡；通過財政補貼來充實退休職工醫保基金可能面臨的難題主要體現在醫保費用過度增長引起的財政支出壓力以及政府投入制度不完善造成的公平性問題，因此，本文針對以上三種退休職工醫保基金的籌集途徑在實施中可能存在的主要問題提出以下幾點建議。

四、政策建議

（一）弱化個人賬戶，激活沉睡基金

我國的醫療保險賬戶實行“統賬結合”模式，運行至今，個人賬戶顯現了諸多弊端：一是，一方面，在職人員醫保基金大量沉睡于個人賬戶，另一方面，退休職工面臨個人醫保費用大，個人賬戶支出透支的壓力，這直接影響全社會的“共濟”功能發揮，個人賬戶基金使用效率有限；二是個人賬戶使用范圍與縱向累計結余有限，且缺乏有效的保值增值辦法，不能達到未雨綢繆、為年老治病預籌資金的初衷；三是個人賬戶主要用于看門診與藥店購藥，與自費醫療的零散支付沒有本質區別，難以規避醫方的誘導需求，過度醫療造成的基金浪費嚴重；四是居民醫保普遍建立門診統籌情況下，職工醫保使用個人賬戶保障門診，職工醫保參保者不公平感增加。個人賬戶其“弊”明顯大于“利”，所以，應弱化職工醫保個人賬戶。具體來說：減少個人賬戶資金劃入比例，充實統籌賬戶資金，增加統籌基金保障能力；擴大個人賬戶支付范圍，擴大門診大病病種范圍，并對個人賬戶存量達到一定規模的個人，允許為個人及家人購買商業健康保險或支付補充醫療保險保費，以活化個人賬戶存量資金；設置個人賬戶積累上限限制，個人賬戶積累數額達到上限限制，可抵扣個人當期繳費，防止個人賬戶資金過量無效積累。

（二）延長最低繳費年限

首先，職工醫保最低繳費年限的設置應脫離養老保險而單獨設置，并保持與養老保險最低繳費年限的一致；其次，鑒于職工醫保的強制性，用人單位與職工在職期間必須連續繳費。當然，確定職工基本醫療保險最低繳費年限，是政策性很強的一個問題，既要考慮勞動力的平均就業年限、退休人員所占比例及變化趨勢、單位和個人經濟承受能力等，又要根據國家目前退休政策規定體現男女職工的差別。

（三）完善政府責任，改革醫保付費方式

采取多層次復合型的醫療保險付費方式。在醫療服務市場中，醫療服務的提供方一直處于主導地位，通過簡單地控制，容易激化醫療保險管理機構和醫療服務機構的矛盾，從而遷怒于患者。所以，醫保付費方式的改革應該從政策上著手，將醫療費用控制的關注點更多放在醫療費用的有效控制及提高醫療效率的角度。

參考文獻

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