家長參與式護理模式在高危新生兒護理中的應用效果

趙 磊，蔣名麗，張耀東，李丹鳳（鄭州大學附屬兒童醫院∕河南省兒童醫院∕鄭州兒童醫院新生兒疾病診療中心，河南450000）

高危新生兒（高危兒）是指在妊娠期、分娩時及新生兒期由于多種因素影響，導致多種并發癥的新生兒[1]。高危兒在出院后，伴隨著各種護理問題及長期的神經發育和心理發育等，各個方面表現出不同的落后及缺陷，甚至造成不可逆的損傷，嚴重影響高危兒整體生活質量。臨床工作發現，有90%以上的高危兒母親在孩子入住新生兒重癥監護室（NICU）后產生焦慮、抑郁情緒，在孩子出院后的育兒生活中常感到不安，沒有信心照顧好患兒[2]。因此，本院NICU在2016年開始改變傳統的封閉護理模式，在高危兒住院后期，為患兒提供家長參與護理，旨在為患兒及家長提供親密接觸機會，從而促進患兒身心發育，同時指導家長對高危兒出院后的基本護理知識及護理技能掌握。在高危兒的治療效果、新生兒行為神經測定（NBNA）評價、患兒母親的焦慮、母乳喂養率、家庭護理問題、患兒家長的滿意度及出院隨訪依從性等方面均取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院NICU 2016年3—12月收治的高危兒60例作為研究對象，且符合高危兒的診斷標準，并經過醫院倫理委員會同意并取得家長同意，按照數字隨機原則將其分為對照組和觀察組，各30例。納入標準：住院時間大于或等于8 d；各項生命體征均平穩，平穩時間大于24 h；胎齡37～42周；患兒能經口喂養者；家長能連續3 d參與者。排除標準：并發多器官功能衰竭患兒；有先天性愚型；家長自動要求出院；使用呼吸機或持續正壓通氣輔助通氣的患兒；父母雙方是智障或文盲患兒；父母雙方有傳染性疾病、精神疾病史或吸毒史等；單親家庭；出生體重小于2 500 g。兩組患兒在胎齡、性別、出生體重、基本治療等方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 護理方法

1.2.1.1 對照組 按照新生兒護理常規實施治療護理，提供安靜、溫濕度適宜的環境，開展新生兒發育支持護理計劃，包括患兒體位管理、睡眠管理、鳥巢護理、疼痛管理等。針對患兒家長,每周2次由主管醫師進行病情告知，1次家長到患兒床旁探視，出院時醫護人員有針對性地進行健康宣教。

1.2.1.2 觀察組 在對照組護理模式基礎上，增加家長參與護理。主管醫師和專職護士共同評估患兒病情后，由專職護士查詢患兒的住院病程記錄、臨床治療經過、檢查陽性結果及目前患兒病情后的記錄，與家長提前溝通并約定于每天下午到NICU參與護理。家長參與護理的內容主要有：（1）環境準備。布置溫馨舒適的家庭化護理病房，以及獨立的空間，配備躺椅、沙發等，并有完善的急救設施。（2）背景音樂。配置MP3等音樂播放器，下載鋼琴曲、胎教音樂，在患兒與父母安靜獨處時，播放舒緩的音樂。（3）袋鼠式護理。將患兒包裹尿布，裸露皮膚放在媽媽和（或）爸爸胸前，肌膚接觸30 min，使患兒和家長親密接觸，感受親情的溫暖。（4）母乳喂養。指導家長正確的哺乳姿勢及手法；哺乳期間患兒的反應、吃奶情況的觀察等；媽媽母乳期間的飲食及衛生；母乳泵奶的方法、儲存、奶具的清潔消毒等。（5）安撫家長。鼓勵并關心患兒家長，耐心指導其護理操作，及時給予肯定和認可，緩解家長的抑郁和焦慮情緒。（6）基礎護理。指導家長給寶寶測量體溫、喂奶、更換衣服、更換尿片、沐浴、撫觸、拍背、臍部護理等。（7）健康教育。針對患兒病情給予相應的護理指導及應急措施指導，教會家長早期干預的方法和時機，理解出院后隨訪的重要性并能遵守約定定期隨訪。

1.2.2 觀察指標與評價方法 （1）兩組患兒治療效果。按照診療指南評估：治愈為患兒臨床癥狀消失、各項檢驗檢查指標正常；好轉為患兒臨床癥狀較入院時好轉，住院時間大于7 d；放棄為患兒入院后3 d內出院。（2）兩組患兒住院時間。（3）兩組患兒出院前新生兒20項行為神經測定（NBNA）評分，由經過培訓的專職人員對患兒進行NBNA評價，引用北京協和醫院鮑秀蘭教授1988年修訂的新生兒20項NBNA評分表。（4）兩組患兒在出院前讓家長填寫住院滿意度調查表。（5）兩組患兒出院后1個月內電話隨訪母乳喂養情況。（6）兩組患兒出院后1周內，電話隨訪家庭護理中存在的問題評價（包括喂養情況、大便情況、睡眠情況等）。（7）兩組患兒出院后3個月內到門診隨訪的情況記錄（按時隨訪為好，漏隨訪的為一般，不隨訪的為差）。（8）出院前對兩組患兒母親的緊張情緒及角色進行適應性評價。

1.3 統計學處理 應用SPSS15.0統計軟件進行數據分析，計量資料以表示，采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患兒治療效果比較 兩組患兒治療效果比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。但觀察組患兒臨床治愈率明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患兒治療效果比較[n（%）]

2.2 兩組患兒出院前NBNA評分及住院時間比較 兩組患兒住院時間、NBNA評分均優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒出院前NBNA評分及住院時間比較（±s）

表2 兩組患兒出院前NBNA評分及住院時間比較（±s）

注：-表示無此項

組別n NBNA評（分） 住院時間（d）對照組觀察組30 30 t P--36.31±1.12 37.62±0.67 4.49＜0.05 12.78±2.13 10.17±1.18 5.86＜0.05

2.3 兩組護理模式調查結果比較 觀察組隨訪依從性、護士滿意度、母乳喂養情況均優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組護理模式調查結果比較（n）

2.4 兩組患兒出院后家庭護理問題比較 觀察組家長咨詢患兒喂養、大便、保暖、喂養、睡眠等方面的問題明顯少于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患兒出院后家庭護理問題比較（n）

2.5 兩組患兒母親的緊張情緒及角色適應性比較 觀察組患兒母親緊張度及母親角色適應性顯著優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患兒母親的緊張情緒及角色適應性比較（n）

3 討 論

3.1 提高治療效果、縮短住院時間 家長參與護理為患兒提供了心理支持、親情互動，提高了患兒的免疫力，降低應激反應，有效縮短患兒的住院時間[3?4]。本研究結果顯示，兩組患兒治療效果并無明顯差異，只是在治愈上參與護理的家長會有耐心等待孩子痊愈出院，而對照組家長可能由于母親見不到孩子，產生的一些焦慮情緒會讓孩子提前出院。在縮短住院時間的同時也能降低患兒的住院費用和醫院感染的發生。在以后的研究中會增加樣本量，將住院費用和醫院內感染作為研究的目的。

3.2 NBNA NBNA主要反映新生兒的行為狀態和神經功能，為早期診治提供依據。NBNA對于高危兒有很好的鑒別及預測作用。部分患兒經過早期干預，NBNA評分可明顯提高。檢查內容包括行為能力6項（對光習慣化、對聲音習慣化、對格格聲反應、對說話的臉反應、對紅球反應、安慰），主動、被動肌張力8項（圍巾征、前臂彈回、腘窩角、下肢彈回；頭豎立、手握持、牽拉反應、支持反應），原始反射3項（踏步或放置、擁抱反射、吸吮反射），一般狀態3項（覺醒度、哭、活動度），共20項，每項評分有 3個分度（0、1、2 分），滿分 40分[5]。本研究結果顯示，兩組患兒NBNA評分結果具有統計學意義。家長參與護理后，患兒在行為能力方面，對說話人臉的反應及易安慰性方面有明顯改善；通過“袋鼠式護理”及家長的摟抱，患兒頭豎起及活動度也有明顯進步。

3.3 患者滿意度及隨訪依從性 家長參與護理使患兒家長與醫護人員有更多的交流溝通，促進相互理解和信任，提高了對護理人員的滿意度[6]。通過培訓及護理實踐體驗，家長充分認識到按時隨訪的重要性[7]。由于本院患兒大部分來自外地，路程遠，家長將孩子送到醫院后，很少到醫院探望，導致很多患兒的隨訪依從性差。而家長參與護理后體會到醫護人員的關心和指導，對醫護人員的信任感倍增，同時也認識到出院后隨訪的重要因素。本研究結果顯示，家長參與護理后，不僅提高了對醫護人員的滿意度，而且出院后多數也能按時到醫院隨訪。

3.4 患兒家庭護理問題及母乳喂養情況 高危兒在出院后伴隨著各種護理問題及長期的神經發育和心理發育等各個方面表現出不同的落后及缺陷，甚至造成不可逆的損傷，嚴重影響高危兒整體生活質量。因此，向NICU患兒提供家長參與護理顯得尤為重要。制定個體化的護理指導計劃，使高危兒成功、安全地從醫院過渡到家中生活。患兒入住NICU后，母嬰分離、母乳管理困難使NICU母乳喂養面臨諸多困難和挑戰[8]。家長參與護理時，母親“袋鼠式護理”不僅有助于促進母乳分泌和提高母乳喂養率，而且患兒在父母胸部進行皮膚接觸，也是安撫母親緊張焦慮情緒較有效的治療手段[9]。有研究報道，實施袋鼠式護理的患兒接受母乳喂養的時間較長[10]。在研究中發現，參與護理的母親在寶寶出院后的母乳喂養更有信心，且患兒在家庭護理中存在的問題較少。

3.5 患兒母親的緊張情緒及角色適應性 高危兒出生后立即被送入NICU，出院前母親幾乎沒有與孩子直接接觸的機會。母嬰分離使母子親情得不到滿足，母親角色適應延遲、緊張、焦慮，產生較重的心理負擔[11]。而家長參與護理指導可以有效地避免這一情況的發生。在家長參與護理過程中，不僅與患兒親密接觸，也得到來自專業醫護人員面對面、手把手地護理指導，使家長能積極有效地參與到患兒的治療過程中，這樣既能與患兒建立情感聯系，又能得到自身角色功能的滿足，對孩子的疾病治療和康復有了更多的信心[12]。本研究結果顯示，家長參與護理后，不僅促進了親子關系的建立，通過醫護人員的培訓也基本掌握了高危兒出院后的護理知識和技能。因此，患兒母親在緊張焦慮情緒和角色適應性方面明顯優于未參與護理的家長。

3.6 病房家庭化裝飾及背景音樂的影響 本研究設置了獨立專門的家庭護理病房，實施家長參與護理。病房具備完善的急救、診療護理設施，同時配備躺椅、沙發、彩繪墻體、健康宣教展板等，在“袋鼠式護理”期間，輔助背景音樂的護理干預。家長不僅感受到優質的服務，同時有家庭化的溫暖體驗，能讓人放松心情，釋緩壓力情緒。舒適的環境、媽媽的摟抱、音樂的干預，均能有效減少患兒交感神經活動，降低應激反應，保證心率、呼吸、血氧飽和度平穩，安靜狀態的時間增加。調節患兒神經系統、內分泌和免疫系統的生理反應，增加大腦發育，增強免疫力[13]。

隨著醫療技術的迅猛發展，高危兒存活率不斷提高，但存活者發生近期和遠期不良預后的風險也隨之攀升，由此帶來的社會經濟問題逐漸凸顯[14]。在臨床癥狀好轉的情況下，還需要很長一段時間的細心照顧和康復過程，家長參與護理過程中醫護人員對家長面對面、手把手的指導，家長不僅學會了更多、更專業的家庭護理，對孩子的疾病治療和康復有了更多的信心。同時，更多的高危兒在醫護與家長的共同配合下縮短了住院時間，提高了生存質量，這不僅僅體現了現代醫學的人性化服務，更是適應了時代的發展。