經(jīng)皮內(nèi)鏡下經(jīng)椎間孔與經(jīng)椎板間隙入路椎間盤切除術治療椎間盤突出癥的Meta分析*

彭嘉杰，鐘的桂，賴俊輝，黃永銓，蘇海濤

（1.廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院 骨科，廣東 廣州 510006）

對于腰椎間盤突出癥，傳統(tǒng)開放手術可以帶來良好的療效，但同時也對脊柱結構帶來較大的破壞，導致脊柱穩(wěn)定性下降[1]。切除腰椎間盤同時減少對脊柱結構的破壞，一直是脊柱外科醫(yī)生追求的目標。隨著微創(chuàng)脊柱手術技術的不斷發(fā)展成熟，經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎間盤切除術（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）治療腰椎間盤突出癥因具有快速恢復、低并發(fā)癥發(fā)生率、改善解剖結構的可視化效果等優(yōu)點[2]，逐漸被國內(nèi)外同行認可。目前，國內(nèi)外運用PELD治療腰椎間盤突出癥存在兩種入路，分別是經(jīng)皮內(nèi)鏡下經(jīng)椎間孔椎間盤切除術（percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD）和經(jīng)皮內(nèi)鏡下經(jīng)椎板間隙入路椎間盤切除術（percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID）。然而，截止至2018年1月，根據(jù)臨床報道，有的學者認為PETD能減少并發(fā)癥的發(fā)生，但有的學者卻認為PEID更簡單，可減少手術時間和術中透視次數(shù)。因目前沒有兩種入路相關的Meta分析，故此次Meta分析將對PETD和PEID兩種入路進行多方面分析，旨在為臨床醫(yī)生提供循證依據(jù)。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 檢索策略

通過計算機檢索建庫至2018年1月PubMed、Embase、Cochrane Library、中國知網(wǎng)、萬方和維普6個數(shù)據(jù)庫。英文檢索詞：Intervertebral Disc Degeneration，Intervertebral Disc Displacement，Percutaneous Discectomy，Minimally Invasive Surgical Procedures，Endoscopy，Percutaneous Endoscopic Transforaminal Discectomy，PETD，Percutaneous Endoscopic Interlaminar Discectomy，PEID，YESS，TESSYS。中文檢索詞：腰椎間盤突出癥、經(jīng)皮內(nèi)鏡、經(jīng)皮椎間孔、經(jīng)皮椎板間和入路等。所有數(shù)據(jù)庫檢索采用主題詞和自由詞組合檢索擴大檢索范圍。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準 比較PETD和PEID治療腰椎間盤突出癥的臨床療效隨機對照試驗、前瞻性及回顧性病例對照研究，有完整數(shù)據(jù)資料，語言無限制。

1.2.2 排除標準 綜述，Meta分析，會議文章，數(shù)據(jù)無法提取的文章，同一作者不同雜志發(fā)表的文章。篩選過程見圖1。

1.3 質(zhì)量評價

本Meta分析納入的研究多屬觀察性研究中的病例對照試驗，故可運用紐卡斯爾-渥太華量表（the Newcastle-Ottawa Scale，NOS）對納入研究進行質(zhì)量評價。NOS采用了星級系統(tǒng)的半量化原則，對研究質(zhì)的選擇、可比性、結果三方面進行量評價，滿分為9顆星。評分后排除4分及4分以下的低質(zhì)量文章。

圖1 文獻篩選過程Fig.1 A flow diagram shows the selection process of studies

1.4 數(shù)據(jù)提取

對納入的研究的一般情況和觀察指標進行數(shù)據(jù)提取并保存到Excel電子表格中，記錄的觀察指標包括：視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS），Oswestry功能障礙指數(shù)評分標準（the oswestry disability index，ODI），改良Macnab療效評定標準，手術時間，透視次數(shù)，手術并發(fā)癥，復發(fā)和殘留。

1.5 統(tǒng)計學方法

運用Rev Man 5.3軟件對數(shù)據(jù)進行Meta分析。當指標屬于二分類變量時，計算其比值比、95%可信區(qū)間（95%CI）；當指標屬于連續(xù)型變量時，計算其均數(shù)差、95%可信區(qū)間（95%CI）。用χ2檢驗對納入的研究進行異質(zhì)性檢驗，若P≥0.1，且I2＜50%，則認為納入的研究異質(zhì)性較小，可采用固定模型進行分析；若P＜0.1，且I2≥50%，認為其異質(zhì)性較大，可采用隨機模型進行分析。檢驗標準（α）為0.05，當P＜0.05時為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 檢索及納入結果

通過對6個網(wǎng)絡數(shù)據(jù)庫的相關主題詞及自由詞進行檢索，最終檢索結果得到856篇文獻，排除其中重復文獻88篇。然后經(jīng)由兩名作者對剩余文獻的標題、摘要進行篩選，排除與本系統(tǒng)評價目的、對象、方法等不相關的文獻735篇。對剩下33篇文獻進行全文閱讀后篩選出最終納入本Meta分析的18篇研究，共1149例患者。其中，PETD組597例，PEID組552例。其基本信息見附表。

2.2 Meta分析結果

2.2.1 術后1 d、3個月、6個月和1年VAS評分 有10 篇研究報道了術后 1 d VAS 評分[4-6，11-12，14-15，17，19-20]，其中LIU等[19]的研究中術后1 d VAS數(shù)據(jù)中缺乏標準差，無法進行分析，其余9篇研究中術后1 d VAS評分顯示各研究組間統(tǒng)計學異質(zhì)性較大（P=0.020，I2=55%），采用隨機效應模型進行分析，結果顯示PETD與PEID術后1 d VAS評分的差異無統(tǒng)計學意義（P=0.140，MD=-0.16，95%CI：-0.38，0.05）。見圖 2。

附表 18篇納入研究的基本信息Attached table Characteristics of selected 18 studies are showed below

共有9篇研究報道了術后3個月的VAS評分[5-7，10-12，18-20]，其中 LIU 等[19]的研究中術后 3 個月VAS數(shù)據(jù)中缺乏標準差，無法進行分析，其余8篇研究中術后3個月VAS評分顯示各研究組間統(tǒng)計學異質(zhì)性較小（P=0.630，I2=0%），采用固定效應模型進行分析，結果顯示PETD與PEID術后3個月VAS評分的差異無統(tǒng)計學意義（P=0.350，MD=-0.04，95%CI：-0.12，0.04）。見圖 3。

共有4篇研究報道了術后6個月的VAS評分[9-10，18-19]，其中LIU等[19]的研究中術后6個月VAS數(shù)據(jù)中缺乏標準差，無法進行分析，其余3篇研究中術后6個月VAS評分顯示各研究組間統(tǒng)計學異質(zhì)性較大（P=0.020，I2=74%），采用隨機效應模型進行分析，結果顯示PETD與PEID術后6個月VAS評分的差異無統(tǒng)計學意義（P=0.870，MD=-0.03，95%CI：-0.34，0.29）。見圖 4。

有 5 篇研究報道了術后 1 年 VAS 評分[6，9，12，18-19]，其中LIU等[19]的研究中術后1年VAS數(shù)據(jù)中缺乏標準差，無法進行分析，其余4篇研究中術后1年VAS評分顯示各研究組間統(tǒng)計學異質(zhì)性較小（P=0.790，I2=0%），采用固定效應模型進行分析，結果顯示PETD與PEID術后1年VAS評分的差異無統(tǒng)計學意義（P=0.650，MD=-0.05，95%CI：-0.25，0.16）。見圖5。

圖4 兩組術后6個月VAS比較的森林圖Fig.4 Forest plot of VAS after 6 months between the two groups

2.2.2 術后1 d、3個月和1年ODI評分 有6篇研究報道了術后 1 d ODI評分[3，6，12，14-15，19]，其中張西峰[3]、LIU等[19]的研究中術后1 d ODI數(shù)據(jù)中缺乏標準差，無法進行分析，其余4篇研究中術后1 d ODI評分顯示各研究組間統(tǒng)計學異質(zhì)性較小（P=0.750，I2=0%），采用固定效應模型進行分析，結果顯示PETD與PEID術后1 d ODI評分的差異無統(tǒng)計學意義（P=0.070，MD=-1.94，95%CI：-4.01，0.13）。見圖 6。

共有6篇研究報道了術后3個月的ODI評分[6-7，12，18-20]，其中LIU等[19]的研究中術后3個月ODI數(shù)據(jù)中缺乏標準差，無法進行分析，其余5篇研究中術后3個月ODI評分顯示各研究組間統(tǒng)計學異質(zhì)性較小（P=1.000，I2=0%），采用固定效應模型進行分析，結果顯示PETD與PEID術后3個月ODI評分的差異無統(tǒng)計學意義（P=0.130，MD=-1.10，95%CI：-2.54，0.34）。見圖 7。

有 4 篇研究報道了術后 1 年 ODI評分[6，12，18-19]，其中LIU等[19]的研究中術后1年ODI數(shù)據(jù)中缺乏標準差，無法進行分析，其余3篇研究中術后1年ODI評分顯示各研究組間統(tǒng)計學異質(zhì)性較小（P=0.980，I2=0%），采用固定效應模型進行分析，結果顯示PETD與PEID術后1年ODI評分的差異無統(tǒng)計學意義（P=0.420，MD=-0.73，95%CI：-2.51，1.05）。見圖8。

圖5 兩組術后1年VAS比較的森林圖Fig.5 Forest plot of VAS after 1 year between the two groups

圖6 兩組術后1 d ODI比較的森林圖Fig.6 Forest plot of ODI after 1 d between the two groups

圖7 兩組術后3個月ODI比較的森林圖Fig.7 Forest plot of ODI after 3 months between the two groups

2.2.3 改良Macnab療效評定標準 有10篇研究報道了術后改良 Macnab 療效評定標準[3，5，7-11，13，15，19]，納入研究中術后改良Macnab療效評定標準顯示各研究組間統(tǒng)計學異質(zhì)性較小（P=0.770，I2=0%），采用固定效應模型進行分析，結果顯示PETD與PEID術后改良Macnab療效評定標準的差異無統(tǒng)計學意義（P=0.360，OR^=0.78，95%CI：0.46，1.32）。見圖 9。

2.2.4 手術時間 有13篇研究報道了兩種手術入路的手術時間[4-5，7-10，12-13，15-16，18-20]，其中楊進[18]、湯鋒武等[10]的研究中手術時間數(shù)據(jù)中缺乏標準差，無法進行分析，其余11篇研究中手術時間顯示各研究組間統(tǒng)計學異質(zhì)性較大（P=0.000，I2=87%），采用隨機效應模型進行分析，結果顯示PETD手術時間比PEID手術時間長，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.000，MD=14.42，95%CI：8.86，19.97）。見圖 10。

2.2.5 透視次數(shù) 有11篇研究報道了透視次數(shù)[4-5，7-9，12-13，15，18-20]，其中楊進等[18]的研究中透視次數(shù)數(shù)據(jù)中缺乏標準差，無法進行分析，其余10篇研究中透視次數(shù)顯示各研究組間統(tǒng)計學異質(zhì)性較大（P=0.000，I2=99%），采用隨機效應模型進行分析，結果顯示PETD透視次數(shù)比PEID透視次數(shù)多，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.000，MD=11.27，95%CI：8.17，14.37）。見圖 11。

2.2.6 手術并發(fā)癥 有16篇研究報道了手術并發(fā)癥[3-10，12-16，18-20]，其中李永津[4]、查圓瑜[7]、羅毅[8]、張金虎[9]、湯鋒武[10]、黃鶴[12]、張鵬[15]、蔣毅[16]、楊進等[18]的研究中手術并發(fā)癥為零，其余7篇研究中手術并發(fā)癥顯示各研究組間統(tǒng)計學異質(zhì)性較小（P=0.910，I2=0%），采用固定效應模型對其進行分析，結果顯示PETD手術并發(fā)癥比PEID手術并發(fā)癥少，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.006，O=0.37，95%CI：0.18，0.75）。見圖12。

圖8 兩組術后1年ODI比較的森林圖Fig.8 Forest plot of ODI after 1 year between the two groups

圖9 兩組術后改良Macnab比較的森林圖Fig.9 Forest plot of modified MacNab between the two groups

圖10 兩組手術時間比較的森林圖Fig.10 Forest plot of operation time between the two groups

2.2.7 復發(fā)或殘留 有16篇研究報道了復發(fā)或殘留[3-10，12-16，18-20]，其中李永津[4]、徐洲[5]、羅毅[8]、張金虎[9]、湯鋒武[10]、張鵬[15]、蔣毅[16]、楊進[18]、LIU等[19]的研究中復發(fā)或殘留為零，其余7篇研究中復發(fā)或殘留顯示各研究組間統(tǒng)計學異質(zhì)性較小（P=0.660，I2=0%），采用固定效應模型進行分析，結果顯示PETD與PEID復發(fā)或殘留的差異無統(tǒng)計學意義（P=0.780，O=1.10，95%CI：0.56，2.15）。見圖 13。

2.3 發(fā)表偏倚

各項指標Meta分析納入的研究數(shù)過少時，會導致漏斗圖的檢驗能力下降，從而無法判斷不對稱性的真實性。根據(jù)Cochrane手冊建議，當需使用漏斗圖進行發(fā)表偏倚評價時，各項指標Meta分析納入的研究數(shù)應至少10篇。改良Macnab療效評定標準漏斗圖顯示存在非對稱性且分布于中部，說明本次Meta分析存在發(fā)表偏倚，見圖14；手術時間漏斗圖顯示基本對稱且均勻分布于上部，說明本次Meta分析發(fā)表偏倚較小，見圖15；透視次數(shù)漏斗圖顯示存在非對稱性且大樣本研究分布于上部左側，說明本次Meta分析存在較大發(fā)表偏倚，見圖16。術者對不同入路的熟練程度和患者腰椎間盤突出的情況等對發(fā)表偏倚存在一定的影響。

圖11 兩組術中透視次數(shù)比較的森林圖Fig.11 Forest plot of X-ray irradiation time between the two groups

圖12 兩組手術并發(fā)癥比較的森林圖Fig.12 Forest plot of complications between the two groups

圖13 兩組術后復發(fā)或殘留比較的森林圖Fig.13 Forest plot of recurrence or residual between the two groups

圖14 兩組術后改良Macnab比較的漏斗圖Fig.14 Funnel plot of modified MacNab between the two groups

圖15 兩組手術時間比較的漏斗圖Fig.15 Funnel plot of operation time between the two groups

圖16 兩組術后透視次數(shù)比較的漏斗圖Fig.16 Funnel plot of X-ray irradiation time between the two groups

3 討論

得益于微創(chuàng)內(nèi)鏡技術的發(fā)展，目前脊柱經(jīng)皮內(nèi)鏡手術越發(fā)成熟。相比傳統(tǒng)開放手術，脊柱內(nèi)鏡手術的優(yōu)勢在于較少的組織剝離和肌肉創(chuàng)傷，且能夠減少失血，對硬膜外血供的損害較小。因此，脊柱內(nèi)鏡手術希望能減少硬膜外纖維化和瘢痕形成，減少住院時間，達到早期功能恢復和提高生活質(zhì)量的效果[21]。對于腰椎間盤突出癥，PELD存在兩種入路，即經(jīng)椎間孔入路和經(jīng)椎板間隙入路，兩種入路的療效及安全性普遍均得到國內(nèi)外的認可，但是臨床研究報道對兩種入路治療腰椎間盤突出癥的效果仍說法不一。

本Meta分析納入18篇研究，從多個指標對PETD和PEID對腰椎間盤突出癥的治療效果進行評價。結果顯示PEID手術時間短于PETD（P=0.000），PEID術中透視次數(shù)少于PETD（P=0.000），PETD手術并發(fā)癥少于PEID（P=0.006），可從兩種手術入路的具體操作對兩組差異進行分析。PEID入路經(jīng)椎板間隙，穿過黃韌帶進入椎管，通過旋管技術撥開硬膜囊和神經(jīng)根[1]，對突出的髓核進行鉗除。PEID的手術入路解剖相對簡單，只要有后路開放手術經(jīng)驗，特別是有椎間盤鏡手術經(jīng)驗，操作難度會降低[4]，在X線機的引導下即可迅速完成工作通道的建立。但是在對硬膜囊和神經(jīng)根進行撥開時更容易刺激神經(jīng)而導致手術并發(fā)癥[5]。PETD入路經(jīng)椎間孔避開出行神經(jīng)根進入椎管，對突出的髓核進行鉗除。PETD第一個學習障礙是經(jīng)皮穿刺本身，通過計算確切的皮膚穿刺點，精確瞄準突出的椎間盤進行經(jīng)皮穿刺[22]。因從側方或側后方入路解剖結構相對復雜，術前進行靶向穿刺需進行多次調(diào)整，確保針尖到達目標點，在此過程中多次透視是在所難免的。在選擇入路時，應考慮入路解剖結構，椎間孔大小從L1～L5逐漸減小，椎板間隙則逐漸增大，以及L5/S1節(jié)段髂嵴的遮擋等問題。當然，就目前的手術操作技術，可運用環(huán)鋸或磨鉆對椎間孔或椎板間隙進行成形等方法解決遮擋問題。除了考慮入路解剖結構外，還需考慮腰椎間盤突出的類型。腰椎間盤突出的類型分中央型、旁中央型、根管型及極外側型，應根據(jù)兩種入路對椎間盤所能鉗除的程度及術者對兩種入路的掌握來選擇。

綜合Meta分析結果，術后VAS、術后ODI、術后療效優(yōu)良率和術后復發(fā)或殘留等組間差異均無統(tǒng)計學意義，說明PETD和PEID治療腰椎間盤突出癥效果明確且療效相當。但PEID手術時間短于PETD，PEID術中透視次數(shù)少于PETD，PETD手術并發(fā)癥少于PEID，說明兩種入路各有優(yōu)缺點。兩種入路無法說孰優(yōu)孰劣，兩者適應證存在重疊，亦有不同，起到相互協(xié)調(diào)和補充的作用，故需結合臨床實際情況選擇合適的入路。

當然，本研究存在一些不足：①納入的研究大部分為回顧性的病例對照試驗，缺乏隨機對照試驗及前瞻性研究；②PELD發(fā)展迅速，各研究采用的操作技術存在一定的差異；③個別指標的分析結果異質(zhì)性較大；④對發(fā)表偏倚的分析僅為定性分析，存在較大的個人因素。