腹主動脈球囊阻斷術在前置胎盤產婦中的應用分析

儲斌，陶峰，程邊媛，秦田瑞，陳紅波

(安徽醫科大學附屬婦幼保健院婦產科，安徽 合肥 230001)

我國“二孩政策”實施后，與胎盤異常相關疾病如兇險型前置胎盤、胎盤植入等問題日益凸顯，相應的嚴重產后出血發生率也隨之增加，危及孕產婦的安全[1]。兇險型前置胎盤胎盤附著處常常血管怒張并常伴有胎盤植入[2]，剖宮產時常在短時間內大量出血，而出血部位常位于宮頸內口處甚至達到宮頸管中，導致手術時操作困難。如何有效暫時阻斷子宮供血、保證清晰的手術視野，是產科危重癥搶救面臨的挑戰。在骨科盆底骨折、盆底腫瘤手術中應用腹主動脈球囊預置技術已有多年，近幾年在產科高危型前置胎盤患者中應用日益廣泛，為嚴重產后出血風險產婦的搶救提供了有效的支撐，也為盡可能減少子宮切除發揮積極意義。現對安徽醫科大學附屬婦幼保健院2015年10月1日至2016年10月31日間22例兇險型前置胎盤或前置胎盤合并其他高危因素患者應用此技術的病例進行分析、總結經驗。

1 資料與方法

1.1一般資料2015年10月1日至2016年10月31日在安徽醫科大學附屬婦幼保健院住院分娩產婦，術前評估為兇險型前置胎盤或前置胎盤伴胎盤植入可能，估計術中發生產后大量出血高風險患者。排除標準：對于有造影劑過敏史或禁忌及血流動力學不穩定者。本研究經安徽醫科大學附屬婦幼保健醫院醫學倫理委員會審批通過，患者均知情同意。

1.2術前準備盡量通過超聲、核磁共振成像技術等評估胎盤位置及植入情況便于術中選擇子宮切口，術前盡量糾正產婦貧血狀態。

1.3操作方法腹主動脈球囊預置：孕婦仰臥數字減影血管造影手術臺上，在局部麻醉下行改良Seldinger技術穿刺右股動脈引入導絲，置入12F血管鞘；通過導絲引導將8F球囊置入腹主動脈，利用腰椎及造影劑冒煙定位于腎動脈水平以下，髂總動脈分叉上方。術中充、放球囊良好后抽空球囊生理鹽水，固定血管鞘及球囊導管，右側下肢伸直制動直至拔除球囊。

剖宮產術：平車將孕婦轉入普通手術室行剖宮產術，施行全身麻醉。胎兒娩出后，擴張球囊阻斷腹主動脈血流，同時根據術中情況采用止血皮條環扎子宮下段、各種產科壓迫縫合止血方法、子宮動脈結扎、胎盤剝離面出血處縫扎。確切止血后抽出球囊中液體，觀察止血效果確切再行關閉宮腔、腹腔、腹壁各層。

術中注意事項：腹主動脈血流阻斷時間一次不超過20 min，如仍需繼續手術操作，間隔5 min后再次擴張球囊。監測下肢血氧飽和度、觀察足背動脈搏動、下肢皮膚溫度等。

術后觀察：繼續觀察產后出血情況，必要時可通過血管鞘栓塞子宮動脈血管。如觀察無活動性出血或已經行子宮切除術，術后不保留血管鞘。術后指導患者按摩下肢，預防靜脈血栓形成。

2 結果

2.1一般情況22例孕婦年齡(30.86±4.91)歲，年齡范圍24～40歲，孕周(37+2±1+3)周，孕周范圍35+1～40+2周。孕次2～7次，產次1～3次。其中1例初產婦，有一次人流病史，此次超聲提示中央性前置胎盤合并胎盤植入。

2.2腹主動脈球囊預置指征兇險型前置胎盤20例，其中3例有兩次剖宮產史。2例為中央性前置胎盤，其中1例合并血小板減少、1例術前超聲提示胎盤植入。

2.3術中情況球囊充水量為6～13 mL，平均7(5～9)mL，球囊充盈后術中止血效果不佳、手術視野仍不清者可增加注水量，最多達13 mL。術中出血量400～4 000 mL，平均出血量1 000(600～1 625 mL)，12例輸注血制品。術中均配合應用多種止血性手術方法，進行子宮壓迫縫合及去血管化處理，并縫扎宮腔面出血處，必要時術后放置Bakri球囊壓迫等止血方法。6例術后配合子宮動脈栓塞，2例行子宮切除。 1例術后出現休克癥狀，再次進腹探查發現闊韌帶血腫。新生兒輕度窒息3例。有1例患者因合并癲癇發作于術后2 d穩定后轉內科治療，其余所有患者術后均恢復良好，住院時間(7.55±3.29)d，住院時間范圍2～18 d，均順利出院。見表1。

3 討論

2016年中國衛生統計年鑒顯示，我國2015年孕產婦死亡率為20.1/10萬，產后出血占孕產婦死因構成的21.1%[3]。對于產后出血的處理，在子宮按摩壓迫、宮縮劑、止血藥物效果不顯時應采用手術方法止血 ，包括多種子宮壓迫縫合及各種子宮去血管化處理，所有這些操作都需要清晰的手術視野、熟練的操作技巧[4]。前置胎盤患者術中出血部位多在子宮下段且接近宮內口處，且子宮下段處通常肌層菲薄甚至僅殘留漿膜層，同時常伴有明顯腹腔粘連，一旦出血視野不清，導致縫扎止血困難增加子宮切除概率甚而孕產婦死亡。早期在婦科腫瘤及盆底手術中有應用腹主動脈鉗夾及硅膠管環形暫時阻斷腹主動脈的方法，控制盆腔的出血有良好效果[5-6]。但髂內動脈結扎手術操作難度較大、需要對盆底手術熟練的婦科醫師操作，若髂內靜脈受損反而導致病情惡化，在基層醫院推廣困難[7]。

1997年，Dubois等[8]即報道了2例應用髂內動脈球囊栓塞的報道，近年國內該技術已經逐步推廣并取得良好的效果[9]。本研究結果顯示在剖宮產術前預置腹主動脈球囊有良好的止血效果，術中手術視野相對清晰，使手術操作難度降低。增加手術醫師在可接受的失血范圍內采取搔刮宮腔、縫合胎盤植入創面等手術方法止血的時間，減少子宮切除的概率，改善了圍手術期的結局。尤其對于術中粘連明顯時，清晰的視野有助于精確地操作從而減少對周圍組織臟器誤傷的概率。

對于前置胎盤并發嚴重產后出血的處理，在迅速糾正休克、維持血流動力學穩定的同時，徹底止血才是關鍵。本項目顯示該技術可術中短時減少盆腔血供，便于進行相關的止血性手術操作，但最終的徹底止血仍依賴多種縫合方式完成。在縫合止血完成后，需抽空腹主動脈球囊內液體3～5 min，觀察縫扎的效果。本研究中有1例術后出現休克癥狀，再次進腹發現闊韌帶血腫予行清除，考慮與術中縫扎不徹底有關，需要避免發生。對于術后繼續有活動性出血者，在生命體征平穩的情況下進行子宮動脈栓塞治療無疑是一個有效的補充。本項目有6例術后補充行子宮動脈栓塞治療，取得良好效果。對于子宮保留確實存在困難者，及時行子宮切除，而球囊的阻斷效果有利于快速進行子宮的切除操作。清晰的視野使急癥子宮切除可以迅速鉗夾、切斷，保障手術的安全性。本研究中有2例子宮切除，1例為合并子宮腺肌癥，1例為發生失血性休克并胎盤植入。

表1 22例病例基本情況及處理

注：a示表中所列為該患者剖宮產術中出血量，患者術后并發闊韌帶血腫進行再次剖腹探查，后續出血量無法精確估計；結扎=子宮動脈上/下行支結扎，縫扎=各種子宮壓迫縫合術，栓塞=子宮動脈栓塞術，Bakri=Bakri球囊

本研究均為介入科進行腹主動脈球囊術前預置，對于球囊放置的選擇有三種方式，包括腹主動脈球囊、髂總動脈球囊、髂內動脈球囊[10]。髂內動脈阻斷可特異性阻斷子宮動脈血供，同時降低了遠端血管血栓形成和下肢供血不足等風險。但定位相對困難，如果放射線下進行可能增加對胎兒的輻射。且由于盆腔血管存在大量交通支，有時阻斷效果欠佳，一般應聯合子宮動脈栓塞應用。髂總動脈水平的阻斷相對有效且較髂內放置容易。腹主動脈的放置因為盆腔及下肢血供均阻斷，所以止血效果較好。我院施行的全部為腹主動脈球囊，其在于實施簡單、操作快捷，熟練的操作者僅需2 min即可完成[11]，在基層醫院便于開展，且有良好的止血效果。本研究的病例均為術前評估后進行剖宮產術前預置，然后進行手術。對于急診情況下的前置胎盤并發胎盤植入，有雜交手術室的醫院可即刻進行腹主動脈球囊的置入，較髂內、子宮動脈介入栓塞等方法快捷而阻斷完全。

腹主動脈阻斷球囊置入術操作過程簡單、易行，在外科已有較多應用經驗，但仍要術前充分溝通，以避免可能出現的醫源性損傷及潛在的醫患糾紛。其可能存在的潛在并發癥，如阻斷造成的缺血再灌注損傷、靜脈血栓的形成、抗凝劑對止血效果的影響、球囊放置失敗造成血管破裂、放射線的影響等。一般認為腹主動脈阻斷不應超過1 h，動物實驗及人體臨床經驗均提示一次阻斷25 min以下不會造成永久傷害[12-14]。我們的研究單次阻斷均不超過20 min，已經取得足夠的手術時間。如仍需繼續手術，在配合其他止血方法下排空球囊5 min然后再次阻斷，避免組織長時間缺血。術后進行肢體按摩，如有靜脈血栓形成，則盡早行溶栓治療。本研究中未出現明顯血栓形成，但在實際操作中需要注意預防，制動及下肢活動需要平衡。外科手術時有學者推薦在阻斷腹主動脈后行部分肝素化，我們的研究中患者均系產后出血高風險患者，故未使用抗凝劑，但術后需嚴格監測凝血指標并指導下肢活動。腹主動脈球囊的阻斷平面應該在位于腎動脈遠端的腹主動脈，如果定位不準放置過低或下移可造成髂內動脈破裂，球囊導管位于腎動脈以上水平則對腎動脈血流發生影響，故操作時應在影像學指引下進行。同時球囊放置后應在介入科即進行逐漸擴張球囊觀察阻斷血流所需液體，避免術中盲目擴張過多造成血管損傷，術中選擇適宜球囊的合適壓力和壓迫時間。證據顯示孕婦短期暴露于X射線(特別是<100 mGy)不會增加新生兒畸形及遠期并發癥的可能性，尤其此時胎兒已屬孕晚期[11]。崔世紅等[15]采用術中剖宮產術前腹主動脈球囊預置，測量胎兒所受X線輻射的量(3.4±1.1)mGy。也有報道研究在彩色多普勒超聲引導下可以簡單準確地完成腹主動脈內球囊阻斷術的實施從而減少放射線對胎兒的損傷[16]。其他如導管導絲折斷、感染等，選用優質器械、嚴格無菌操作可有效避免。

綜上所述，對于高危型前置胎盤患者在剖宮產術前預置腹主動脈球囊是有效保障手術安全的方法，其操作簡單易行，便于在基層醫院推廣。但其也存在潛在并發癥，在臨床應用中需要嚴格操作規范、加強監測，及時處理并發癥。目前該方法還缺少業內共識及治療規范，需要進行多中心的隨機對照研究，分析不同球囊放置的方法及利弊，進一步累積數據為臨床診治提供參考。