雙腔支氣管插管全身麻醉在腹腔鏡下巨大食管裂孔疝修補術(shù)中的應(yīng)用

鈕崢嶸 李義亮 徐桂萍 克力木

食管裂孔疝可分為四型[1]：Ⅰ型為滑動型食管裂孔疝，賁門位置上移；Ⅱ型為食管旁裂孔疝，賁門保持正常位置，胃底部經(jīng)食管裂孔疝人胸內(nèi)食管旁；Ⅲ型為混合型食管裂孔疝，胃底部經(jīng)食管裂孔疝入胸內(nèi)食管旁且賁門上移進入胸腔；Ⅳ型為巨大型食管裂孔疝，其特點是除了胃外，還疝入腹內(nèi)其他臟器[2]。由于病情復(fù)雜，腹腔鏡術(shù)中操作難度大，且病人多伴有心、肺疾病，被認(rèn)為是高風(fēng)險的腹腔鏡手術(shù)[3-4]。但是隨著麻醉監(jiān)測技術(shù)的發(fā)展，全麻下腹腔鏡食道裂孔疝修補術(shù)成為了現(xiàn)實[5]，但術(shù)中氣道管理及循環(huán)穩(wěn)定依然是不可忽視的問題。雙腔支氣管插管可變的單肺通氣模式，在保證機體供氧的情況下，減少雙肺通氣作功和內(nèi)容物在胸腔內(nèi)的壓力，減輕了對心泵及循環(huán)的影響。

資料與方法

一、一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)胃鏡、上消化道鋇餐、CT等明確診斷為巨大食管裂孔疝；(2)年齡≥18歲且≤70歲；(3)病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)Ⅰ-Ⅲ型食管裂孔疝；(2)年齡<18歲或>70歲；(3)既往有嚴(yán)重心肺功能不全病史；(4)既往有重大手術(shù)史；(5)病歷資料不完整的患者。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，回顧性分析2015年10月至2017年12月，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院收治的22例巨大食管裂孔疝患者的病例資料，其中男14例，女8例；年齡35～68(42.37±4.28)歲，體重67～94(72.83±3.46)kg。其中漢族9例，少數(shù)民族13例，合并糖尿病7例，高血壓病5例，冠心病4例，貧血16例。

二、方法

1. 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)禁食水、清潔腸道，留置胃管、尿管。

2. 麻醉方法：常規(guī)術(shù)前10 min靜注阿托品0.5 mg、胃復(fù)安10 mg、地塞米松10 mg。選擇全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)用咪唑安定2 mg，丙泊酚2 mg/kg，順阿曲庫銨0．08～0.1 mg/kg與舒芬太尼3～5 ug/kg緩慢靜注，面罩加壓給氧均為6～8 ml/kg潮氣量的1/2左右，以SPO2和ETCO2作為參考潮氣量大小的指標(biāo)。麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)起效后，經(jīng)氣管內(nèi)插管，插入左35～37號雙腔支氣管，用纖維支氣管鏡和聽診器，確定雙腔支氣管插入位置，確保左右兩肺能單獨通氣，單肺通氣潮氣量6～8 ml/kg的1/2以下、頻率16次/min，以SPO2和ETCO2作為參考潮氣量大小的指標(biāo)，采用微量泵輸注法輸入舒芬太尼0.5 ug/kg/min+丙泊酚6 mg/kg/h+順阿曲庫銨0.2 mg/kg/h維持麻醉。

3. 體位、手術(shù)方法：體位采用仰臥位，右側(cè)抬高30°，頭高腳低位，雙腿分開外展呈“大字形”，術(shù)者位于患者兩腿之間。戳卡選用臍上10 mm觀察孔，左鎖骨中線中腹10 mm主操作孔，劍突下10、5 mm操作孔。氣腹壓力選擇10～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。進入腹腔后，完成相應(yīng)手術(shù)。

4. 評價指標(biāo)及方法：監(jiān)測BP、HR、ECG、P、SPO2、氣道壓力(PEAK)、潮氣量、ETCO2等。經(jīng)橈動脈穿刺置管抽血測量動脈血氣，以麻醉誘導(dǎo)前雙肺通氣、氣腹前單肺通氣、氣腹后單肺通氣、手術(shù)中將內(nèi)容物拉出胸腔后雙肺通氣、手術(shù)完畢麻醉蘇醒后30 min為監(jiān)測點。

結(jié) 果

22例腹腔鏡巨大食管裂孔疝修補術(shù)全部獲得成功，無中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間158～246(173.46±18.33)min，術(shù)中出血15～100(46.38±5.27)ml；麻醉誘導(dǎo)前雙肺通氣與手術(shù)中將內(nèi)容物拉出胸腔后雙肺通氣、氣腹前單肺通氣與氣腹后單肺通氣，監(jiān)測SPO2、氣道壓力(Paw)、潮氣量、ETCO2指標(biāo)有明顯變化，監(jiān)測血壓、心率、心電圖、脈搏均保持平穩(wěn)、無明顯變化。術(shù)中所有患者的氧飽和度均維持在90%以上，未發(fā)生心律失常、空氣栓塞、氣胸、低氧血癥等并發(fā)癥，見表1。

討 論

腹腔鏡食管裂孔疝修補術(shù)對機體創(chuàng)傷較小，但體位要求高，手術(shù)技術(shù)難度較高，術(shù)中對患者呼吸循環(huán)影響較復(fù)雜[6]。人工氣腹后出現(xiàn)SPO2下降，氣道壓力增加，HR增快其原因如下：由于膈肌上升，導(dǎo)致肺通氣機械性障礙，肺順應(yīng)性降低，潮氣量、深吸氣量、肺活量等減少；氧氣攝入減少，二氧化碳蓄積，從而對呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生一定的影響，結(jié)果使SPO2下降，氣道壓力增加；氣腹后，壓力可經(jīng)隔肌傳至胸腔，胸腔負壓減小，從而使靜脈回心血量、心輸出量減少，HR增快，對循環(huán)系統(tǒng)也產(chǎn)生一定的影響[7]。此外，全身麻醉中，麻醉藥物對心血管的抑制作用，也會致回心血量減少。巨大食管裂孔疝臨床較少見，屬食管裂孔疝中的特殊類型，其臨床特點和治療具有特殊性。通常表現(xiàn)為吞咽不暢、禁食梗噎或嘔吐、胸骨后疼痛、反酸和燒心、部分患者合并咳嗽、不能平臥睡眠。疝入的胃或其他臟器(小腸、結(jié)腸等)潛在發(fā)生梗阻、絞窄、穿孔、出血的危險，在有限的胸腔空間里，疝入的內(nèi)容物對心臟和肺造成壓力，多合并心、肺方面疾病，導(dǎo)致呼吸、循環(huán)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，該患者疝入組織多，左右側(cè)均累計，已嚴(yán)重影響呼吸功能，而麻醉的風(fēng)險在于該類患者膈肌松弛，麻醉誘導(dǎo)期間加壓呼吸可使胸腔內(nèi)原被壓迫萎陷的肺葉膨脹，加重對心臟大血 管的擠壓，而發(fā)生心律失常及心搏停止[8]。本次研究就是在臨床8例腹腔鏡巨大食管裂孔疝手術(shù)應(yīng)用雙腔支氣管插管全麻，在麻醉誘導(dǎo)期間加壓呼吸的潮氣量，給予患者自主呼吸已經(jīng)適應(yīng)的潮氣量或正常體重潮氣量的1/2,觀察ECG、BP、SPO2、ETCO2、PEAK等指標(biāo)變化，對潮氣量進行調(diào)整。麻醉維持期間在疝入胸腔的內(nèi)容物未復(fù)位前行雙腔支氣管單肺通氣模式，避免器械通氣壓迫心臟，造成心率失常[9]。內(nèi)容物從胸腔復(fù)位到腹腔后行雙腔支氣管雙肺通氣模式，再次對潮氣量進行調(diào)整，使術(shù)前在胸腔被擠壓的肺葉正常膨起，恢復(fù)其換氣功能。8例患者在手術(shù)麻醉中均保持生命體征的平穩(wěn)，各項監(jiān)測指標(biāo)正常，無心、肺功能的失代償及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

表1 22例患者循環(huán)及血氣各項監(jiān)測指標(biāo)變化

通過此次研究，我們認(rèn)為應(yīng)用雙腔支氣管插管可變的單肺通氣模式，在保證機體供氧的情況下，減少雙肺通氣作功和內(nèi)容物在胸腔內(nèi)的壓力，減輕了對心泵及循環(huán)的影響。應(yīng)用雙腔支氣管插管在全麻下行腹腔鏡修補巨大食管裂孔疝是必要、安全、可行的。術(shù)中麻醉效果理想，又可維持呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能穩(wěn)定，加強了麻醉管理和監(jiān)測，確保患者的安全。