不同分期2型糖尿病腎病患者骨密度及骨代謝水平變化及臨床意義

周宏 鄧小華

近年來，2型糖尿病的發病形勢日益嚴峻，糖尿病腎病作為2型糖尿病的微血管并發癥之一也引起了廣泛關注。我國一項2009～2012年的社區調查結果顯示，2型糖尿病并發腎病的患者比例高達30%～50%[1]，表明2型糖尿病極易發展至糖尿病腎病階段[2]。由此可見，2型糖尿病腎病已成為威脅我國居民健康的重要公共衛生問題之一。有研究顯示，2型糖尿病腎病不僅會破壞患者的腎臟功能，還易引發骨質疏松，損壞骨微結構，增加骨脆性，導致骨折等并發癥的發生[3,4]。因此，本研究對不同分期2型糖尿病腎病患者骨密度及骨代謝標志物水平的變化進行分析，旨在為臨床監測2型糖尿病腎病并發骨質疏松提供理論依據。

1 材料與方法

1.1 一般資料 納入2016年1月～2017年1月于我院就診的160例2型糖尿病患者作為研究對象，其中男98例，女62例，平均年齡（67.12±10.13）歲，平均病程（13.28±5.39）年；均符合美國糖尿病協會制定的糖尿病診斷標準[5]，并排除伴有肝臟疾病及甲狀腺功能異常、酮癥酸中毒、庫欣綜合征等內分泌代謝疾病，先天性骨病、骨轉移癌等影響鈣、磷代謝的疾病，以及有長期激素等其他影響骨代謝藥物治療史者。根據美國糖尿病協會制定的糖尿病腎病防治臨床建議[5]，以尿中微量白蛋白/肌酐（microalbuminuria/creatinine，MA/Cr）和血清肌酐（serum creatinine，Scr）水平作為分組標準，將160例2型糖尿病患者分為正常白蛋白尿組（A組，尿MA/Cr ＜30mg/g）37例、微量白蛋白尿組（B組，尿MA/Cr 30～300mg/g）39例、臨床白蛋白尿組（C組，尿MA/Cr＞300mg/g）28例和腎功能不全組（D 組，Scr高于正常值）56例。

1.2 方法

1.2.1 一般情況采集 記錄所有患者的性別、年齡、病程，測量身高、體重、腰圍，并計算體質指數（BMI）= 體重（kg）/身高（m）2。

1.2.2 血生化及骨代謝指標檢測 采集患者空腹靜脈血，血鈣（Ca）及血磷（P）水平采用高效液相色譜法測定，空腹血糖（Fasting blood glucose，FBG）采用己糖激酶法測定，檢測儀器應用貝克曼全自動

生化分析儀AU5800（美國，貝克曼庫爾特公司生產）；N端骨鈣素（N-terminal osteocalcin，N-MID）、I型膠原氨基端延長肽（total N-terminal propeptide of type I collagen，PINP）、β-膠原降解產物（β-C-telopeptides of type I collagen，β-CTX）水平采用電化學發光免疫分析法測定，檢測儀器應用Olympus AU2700全自動生化分析儀（日本，奧林巴斯公司生產）。

1.2.3 骨密度測定 分別測定腰椎L1～4、股骨近端的骨密度（bone mineral density，BMD），檢測儀器為OSTEOCORE2型雙能X線骨密度儀（法國，MEDILINK公司生產），骨質疏松癥的診斷標準參照《原發性骨質疏松癥診治指南》（2011年）[4]。

1.3 統計學分析 采用SPSS 21.0軟件進行統計學分析，計量資料以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組一般資料比較 4組患者性別、年齡、BMI比較差異無統計學意義（P＞0.05）；4組患者病程比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

2.2 各組血生化指標比較 4組間FBG、HbA1c、Ca、P比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；其中，C組FBG、HbA1c均顯著高于A、B、D組（P＜0.05），D組P水平顯著高于A、B、C組（P＜0.05）；A、B組Ca水平顯著高于 C、D 組（P＜0.05），見表 2。

2.3 各組骨代謝指標比較 與A組相比，B、C、D組N-MID、PINP均呈顯著降低趨勢（P＜0.05），且C、D組顯著低于B組（P＜0.05）；與A組相比，B、C、D組β-CTX呈顯著上升趨勢（P＜0.05），其中C、D組顯著高于B組（P＜0.05），D組顯著高于C組（P＜0.05）。與A組相比，B、C、D組腰椎BMD及股骨近端BMD均呈顯著下降趨勢，且C、D組顯著低于A、B組（P＜0.05），見表 3。

2.4 2型糖尿病腎病患者各指標與骨密度的相關性分析 相關分析結果顯示，腰椎BMD及股骨近端BMD分別與MA/Cr、P、β-CTX呈顯著負相關（P＜0.05）；腰椎 BMD 及股骨近端 BMD 與 Ca、N-MID、PINP 呈顯著正相關（P＜0.05），見表 4。

表 1 各組一般資料比較（±s）

表 1 各組一般資料比較（±s）

組別 男/女 年齡（歲） BMI（kg/m2） 病程（年）A 組（n=37） 22/15 52.17±6.81 24.56±3.23 12.53±3.87 B組（n=39） 23/16 51.36±5.77 25.11±3.82 8.63±2.72 C組（n=28） 17/11 51.44±6.53 24.69±3.17 13.42±4.11 D 組（n=56） 36/20 52.09±6.79 24.82±3.25 17.13±5.53 F/χ20.3560.1640.18229.776 P 0.949 0.920 0.909 0.000

表2 各組血生化指標比較（±s）

表2 各組血生化指標比較（±s）

注：與A組比較，aP＜0.05；與B組比較，bP＜0.05；與C組比較，cP＜0.05

組別 FBG（mmol/L）HbA1c（%）Ca（mmol/L） P（mmol/L）A組（n=37） 8.13±1.22 8.04±1.21 2.52±0.21 1.09±0.11 B 組（n=39） 8.95±1.31 8.81±1.32 2.66±0.18 1.12±0.13 C 組（n=28） 9.57±0.99ab9.72±1.67ab2.21±0.15ab 1.19±0.17D組（n=56）9.01±0.81ac 9.02±1.41c2.18±0.11ab1.51±0.52abc F 10.112 8.071 86.822 17.003 P 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 各組骨代謝指標及骨密度比較（±s）

表3 各組骨代謝指標及骨密度比較（±s）

注：與 A 組比較，aP＜0.05；與 B 組比較，bP＜0.05；與 C 組比較，cP＜0.05

組別 骨代謝指標 BMD（g/cm2）N-MID（ng/ml） PINP（ng/ml） β-CTX（pg/ml) 腰椎（L1～4） 股骨近端A 組（n=37） 16.32±5.15 36.24±12.13 379.18±60.51 0.95±0.21 0.91±0.15 B 組（n=39） 14.09±4.53a 29.33±8.05a 406.69±55.27a 0.83±0.15 0.85±0.13 C 組（n=28） 12.13±4.19ab 24.12±7.43ab 432.53±45.18ab 0.79±0.11ab 0.73±0.09ab D 組（n=56） 12.07±4.08ab 23.09±6.61ab 451.27±35.15abc 0.71±0.08ab 0.69±0.07ab F 7.896 19.404 17.898 21.853 35.707 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表4 2型糖尿病腎病患者各指標與骨密度的相關性分析

3 討論

糖尿病腎病是2型糖尿病最常見的微血管并發癥之一，發病率約占2型糖尿病患者總數的20.5%[6]。有研究顯示[7,8]，糖尿病合并腎病患者是發生骨質疏松癥的高危人群，由于其鈣磷代謝障礙，更易發生骨質疏松。因此，探討2型糖尿病腎病患者骨密度及骨代謝情況具有重要臨床意義。

本研究結果顯示，臨床白蛋白尿組與腎功能不全組患者Ca水平均明顯低于正常白蛋白尿組與微量白蛋白尿組患者，而腎功能不全組患者P水平明顯高于其余3組。究其原因，可能是因為腎臟病變進展至臨床白蛋白尿及腎功能不全時，腎臟處于高過濾狀態，滲透性利尿促進尿中排出大量Ca，同時減少腸鈣吸收，因此血鈣濃度降低[9]；腎功能不全時，1-α羥化酶功能受限，血鈣含量降低的同時尿P排泄障礙，進而導致血中P含量升高[10]。而Ca及P的代謝紊亂則進一步提示2型糖尿病腎病患者存在骨密度及骨代謝異常。

N-MID是由成骨細胞分泌的特異性非膠原蛋白質，是反映骨形成率、骨轉換率的有效指標，N-MID升高說明骨更新率加快[11]。PINP也由成骨細胞合成并釋放，亦可有效反映骨形成率與骨轉換率，其水平降低代表骨轉換活性降低[6]。本研究發現，與正常白蛋白尿組患者相比，微量白蛋白尿組、臨床白蛋白尿組及腎功能不全組患者的N-MID、PINP水平均呈降低趨勢，且臨床白蛋白尿組及腎功能不全組患者N-MID、PINP水平顯著低于微量白蛋白尿組患者。表明患者在微量白蛋白尿時期就已經存在成骨細胞活性降低、骨更新減慢、新骨形成減少現象，導致其臨床白蛋白尿期與腎功能不全期的骨轉換活性進一步降低。β-CTX是由國際骨質疏松癥基金會推薦使用的重要骨代謝標志物，當其水平上升時提示骨轉換速率加快，破骨細胞增殖率增加，骨吸收程度提高[12]。本研究發現，與正常白蛋白尿組患者相比，微量白蛋白尿組、臨床白蛋白尿組及腎功能不全組患者的β-CTX呈上升趨勢，提示患者腎臟病變的加重可能與骨代謝紊亂、骨質流失嚴重等有關。

目前臨床上以雙能X線作為診斷骨質疏松的金標準測定骨密度[13]，本研究采用該方法檢測腰椎L1～4及股骨近端的BMD，結果顯示，臨床白蛋白尿組與腎功能不全組患者的 BMD顯著低于正常白蛋白尿組及微量白蛋白尿組，說明微量白蛋白尿期的BMD尚未降低，隨著腎臟損害的進一步加重，BMD才呈現下降趨勢。以上結果提示BMD雖可反映骨質改變，但其敏感性不如N-MID、PINP、β-CTX等骨代謝指標，不能在疾病早期及時反映骨質的異常改變[14,15]。相關分析結果顯示，腰椎BMD及股骨近端BMD均與MA/Cr呈顯著負相關，與Ca、N-MID、PINP呈顯著正相關，提示隨著糖尿病腎病病情不斷進展，骨細胞活性降低，I型膠原的合成速度減慢，骨轉換活性降低，導致BMD下降越嚴重。此外，腰椎BMD及股骨近端BMD還與β-CTX呈顯著負相關，提示高骨轉換狀態下會導致骨量快速流失，這與楊碩等[16]對老年男性2型糖尿病腎病患者不同階段腰椎骨定量CT及骨代謝標志物的研究結果相似。但本研究尚存在一定缺陷，所有研究對象均來自我院患者，可能存在選擇偏倚，故存在一定局限性。

綜上所述，2型糖尿病腎病患者存在骨密度及骨代謝的異常改變，監測骨代謝標志物有助于判斷糖尿病腎病的臨床分期。