甲鈷胺、硫辛酸及前列地爾聯合治療糖尿病周圍神經病變對多倫多臨床評分系統和肌電圖的影響

宮雪 孫利華

作者單位 ：110006 遼寧沈陽，沈陽醫科大學[宮雪（現工作單位為遼寧電力中心醫院）、孫利華]

在全世界爆發式流行的糖尿病的總體患病率在中國成年人群中約為11.6%[1]。糖尿病患者最主要的致殘因素和慢性并發癥中最常見的為糖尿病周圍神經病變（DPN）[2]。以往研究表明，DPN在患2型糖尿病（T2DM）30歲以上患者中的發病率為61.8%，DPN易導致患者喪失或遲鈍保護性感覺而發生足部感染和潰瘍，甚至導致截肢[3]。臨床上DPN治療過程中甲鈷胺和α-硫辛酸的療效確切。前列地爾的主要成分是前列腺素E1，其藥物載體是脂微球，具有靶向分布到血管受損處發揮抗血小板聚集作用和擴張血管[4]。本研究對T2DM合并DPN患者采用甲鈷胺、α-硫辛酸聯合前列地爾治療，療效滿意，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取2014年8月～2017年3月于我院就診的82例T2DM合并DPN患者為研究對象，所有患者均符合DPN在《2010年中國2型糖尿病防治指南》中的診斷標準[5]，異常項目≥2項即可確診：①踝反射消失；②10g尼龍單絲檢查提示足部感覺消失或消退；③振動覺異常；④溫度覺異常；⑤至少有≥2項神經傳導速度減慢，感覺神經傳導速度（SCV）＜40m/s，運動神經傳導速度（MCV）＜45m/s。排除標準：合并妊娠、1型糖尿病、心肝腎功能不全者、有出血傾向者、其他原因如惡性腫瘤浸潤、顱腦病變導致的周圍神經病變者。按隨機數字表法將所有患者分為對照組（n=39）和研究組（n=43）。對照組中男22例，女17例，平均年齡（70.13±2.24）歲，研究組中男27例，女16例，平均年齡（68.24±3.81）歲。兩組患者平均年齡、性別比例等對比無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法 所有患者治療期間一般情況保持穩定，血糖水平控制在空腹5～7mmol/L，餐后2h 7～10mmol/L。對照組：患者給予1mg甲鈷胺注射液，靜脈推注，1次/d，同時給予600mg α-硫辛酸注射液加入生理鹽水250ml中，靜脈滴注，同時避光，1次/d，共3周。研究組：患者在對照組治療基礎上給予10μg前列地爾注射液加入生理鹽水10ml靜脈推注，1次/d，共3周。治療期間隨訪凝血功能、肝腎功能和血常規等指標。

1.2.2 觀察指標 ①肌電圖：觀察兩組患者治療前后腓腸神經和正中神經的感覺神經動作電位（SNAP）和感覺神經傳導速度（SCV），正中神經和腓總神經的運動神經復合肌動作電位（CMAP）、運動神經傳導速度（MCV）的潛伏期和波幅，記錄并分析。②多倫多臨床評分系統(Toronto clinical scoring system，TCSS)：觀察兩組患者治療前后TCSS評分。③安全性分析：觀察兩組患者治療過程中凝血功能、肝腎功能和血常規等檢查結果及不良反應。

1.3 統計學方法 以SPSS 19.0軟件包進行數據分析，計量資料以±s表示，用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后肌電圖比較 兩組患者治療前SNAP波幅、CMAP潛伏期、CMAP波幅、SCV和MCV等肌電圖指標對比無統計學差異（P＞0.05）。研究組患者治療后正中神經、腓腸神經的SNAP、SCV波幅、正中神經、腓總神經CMAP、MCV波幅高于對照組，研究組患者治療后正中神經和腓總神經CMAP潛伏期明顯低于對照組，且均有統計學差異（P＜0.05）。兩組患者治療后正中神經、腓腸神經的SNAP、SCV波幅、正中神經、腓總神經CMAP、MCV波幅等指標明顯高于各自治療前，兩組患者治療后正中神經和腓總神經CMAP潛伏期明顯低于各自治療前，且均有統計學差異（P＜0.05），見表 1、2。

表1 兩組患者治療前后正中神經肌電圖指標比較

表2 兩組患者治療前后腓腸神經和腓總神經肌電圖指標比較

2.2 兩組患者治療前后TCSS評分比較 對照組與研究組患者治療前TCSS評分分別為（10.17±3.05）分、（10.09±2.99）分，研究組患者治療后TCSS評分為（5.37±2.17）分，明顯低于對照組的（8.01±3.02）分，且均有統計學差異（P＜0.05），兩組患者治療后TCSS評分均明顯低于各自治療前，且均有統計學差異（P＜0.05）。

2.3 安全性分析 兩組患者治療前后均行凝血功能、肝腎功能和血常規檢查，均未見明顯差異。研究組患者進行前列地爾靜脈推注治療過程中有3例患者發生局部血管發紅反應，癥狀在靜脈滴注后消失。

3 討論

作為糖尿病的重要合并癥之一，DPN的發病機制主要有神經因子缺乏、缺血低灌注損傷、氧化應激損傷等理論。作為最強的抗氧化劑，α-硫辛酸在DPN的臨床治療中較早使用，其抗氧化作用明顯強于維生素E和維生素C，可減輕神經組織和神經細胞的炎癥反應、糖毒性和氧化應激損傷，提高神經傳導速度和神經細胞內Na+-K+-ATP酶活性，改善血管內皮功能，抑制脂質過氧化[6]。神經內軸突的逆向運轉和蛋白質糖基化在高糖狀態下發生障礙，導致軸突變性。作為維生素B12的活性衍生物，甲鈷胺可滲透入神經細胞內，增強軸突的運輸功能，廣泛促進細胞脂質、蛋白和核酸形成，使受損神經得到修復。

缺血低灌注損傷在近年來成為研究的熱點，本研究中，在缺血再灌注損傷治療中，在聯用甲鈷胺和α-硫辛酸基礎上給予前列地爾治療，作為花生四烯酸的代謝產物，前列地爾的脂微球載體結構對受損血管有靶向分布作用，對DPN缺血低灌注損傷可進行強效改善[7]；另外，血管內皮細胞在前列地爾的作用下可產生纖溶物質，可幫助血栓溶解；最后，前列地爾可提高紅細胞變形能力和攜氧能力，抗血小板聚集。因此，在DPN治療過程中，前列地爾可有效改善微循環。

以往研究表明，DPN患者中80%有神經電生理異常的發生，當發生軸索和神經髓鞘病變時，可表現為CMAP潛伏期延長、SNAP波幅降低、CMAP波幅降低、SCV和MCV減慢[8]。本研究對DPN患者進行甲鈷胺、α-硫辛酸和前列地爾三藥聯用進行治療3周后發現，正中神經、腓腸神經和腓總神經的神經傳導速度明顯高于治療前，明顯改善SNAP波幅、CMAP潛伏期和CMAP波幅，且明顯優于對照組，說明機體電生理指標在三藥聯用后得到明顯改善。

DPN患者主要臨床表現為肢體末端感覺異常、燒灼感、疼痛感和麻木感，因此，臨床癥狀的改善情況通過TCSS評分進行評價[9]，結果顯示，DPN患者治療后TCSS評分明顯降低，改善患者肢體末端感覺異常、燒灼感、疼痛感和麻木感等癥狀，患者生活質量得到明顯提高。因此，三藥聯用在改善臨床癥狀和電生理過程中均有較好的效果，主要因為甲鈷胺促進軸突的再生和運輸，修復神經因子；α-硫辛酸阻斷糖基化過程，發揮抗氧化應激損傷作用，改善代謝紊亂；前列地爾改善周圍神經缺血低灌注損傷，改善微循環后可促進甲鈷胺營養修復作用和α-硫辛酸的抗氧化作用[10]。在治療過程中，未發生嚴重不良反應，患者靜脈推注前列地爾時有局部血管發紅的表現，改為靜脈滴注后癥狀消失。