糖尿病白內障患者施行超聲乳化術對眼表的影響

李先鋒

作者單位：410004 湖南省長沙市中心醫院眼科

白內障超聲乳化聯合人工晶體植入術是目前治療白內障的首選手術方式，其術中組織損傷輕、術后視力恢復快且并發癥少，但是，也有部分患者術后常出現干澀和異物不適感，在合并有糖尿病時更為明顯。本研究通過對糖尿病白內障患者和單純老年性白內障患者采用超聲乳化聯合人工晶體植入術，旨在分析兩組術前術后眼表狀態改變，現將結果報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取2015年4月～2017年3月在我院接受白內障超聲乳化+人工晶體植入術治療的87例（98眼）老年性白內障患者作為研究對象，按照1999年WHO糖尿病專家委員會提出的診斷標準，將有糖尿病病史者歸入觀察組，無糖尿病病史者歸入對照組，其中觀察組37例，男24例（26眼），女 13例（14眼），年齡 55～79歲，平均（58.1±3.5）歲，術前最佳矯正視力均≤0.3，眼壓13～18mmHg，平 均（14.5±1.2）mmHg，按 LOCS Ⅱ分級標準進行晶體核硬度分級：Ⅱ～Ⅲ級35只眼，Ⅳ級5只眼；對照組共50例，男31例（35眼），女19例（23眼），年齡 52～76歲，平均（56.5±3.0）歲，術前最佳矯正視力均≤0.3，眼壓13～19mmHg，平均（14.7±1.3）mmHg，晶體核硬度分級：Ⅱ～Ⅲ級50只眼，Ⅳ級8只眼。本研究中所有患者均除外外傷、中毒、眼部相關手術等非單純性白內障且均無自身免疫性疾病及全身結締組織疾病，3個月內無應用可對淚膜、淚腺功能產生影響的藥物史。兩組患者在年齡、性別、術前視力、眼壓、晶體核硬度分級等眼科一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 手術方法 所有患者手術均由同一經驗豐富的高年資醫生完成。常規擴瞳、表面麻醉，11點方位行透明角膜隧道切口，視眼分別于3或9點方位行輔助切口，前房內注入粘彈劑后以撕囊鑷連續環形撕囊，直徑5～6mm，水分離、水分層，超聲乳化并吸除晶體核，I/A清除殘留晶體皮質，后囊膜拋光，植入人工晶狀體于囊袋內，吸凈前房及人工晶體后方粘彈劑，水密切口，術畢，結膜囊內涂妥布霉素地塞米松眼膏，眼墊遮蓋術眼。術后常規局部滴用糖皮質激素眼藥水、非甾體激素類眼藥水預防感染。

1.3 觀察指標 所有患者均于術前3d、術后1周、術后1月和術后3月進行以下指標觀察：①主觀干燥異物感（dry eye symptom，DES）評價：詳細詢問患者有無眼部燒灼感、異物感和干澀感，3分為癥狀明顯，2分為上述癥狀間歇性出現且比較輕微，1分為偶爾出現該癥狀，0分為無以上癥狀。②淚膜破裂時間（break-up time，BUT）：BUT＜10s為淚膜不穩定，BUT＞10s為正常。③基礎淚液分泌試驗（Schirmer's Ⅰ test，SIT）：＞10mm/5min 為 正 常，＜5mm /5min 疑為干眼癥。

1.4 統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件包，用均數±標準差（±s）記錄各項數據，采用方差分析和獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術前、術后DES評分比較 從表1可知，兩組術前DES評分值比較差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組術后1周、術后1月和術后3月DES評分均較術前明顯增高，各時間點與術前比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；對照組術后1周、術后1月DES評分均較術前明顯增高，與術前比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；觀察組術后1月、術后3月DES評分均明顯高于對照組，組間比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組手術前后DES評分比較

2.2 術前、術后BUT比較 從表2可知，兩組術前BUT比較差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組術后1周、術后1月和術后3月BUT均較術前明顯縮短，各時間點與術前比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；對照組術后 1周、術后1月 BUT均較術前明顯縮短，與術前比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；觀察組術后3月BUT明顯短于對照組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組手術前后BUT比較

2.3 術前、術后SIT比較 從表3可知，兩組術前SIT比較差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組術后1周、術后1月和術后3月SIT均較術前明顯縮短，各時間點與術前比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；對照組術后1周、術后1月SIT均較術前明顯縮短，與術前比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；觀察組術后3月SIT明顯短于對照組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 兩組手術前后SIT比較

3 討論

導致糖尿病患者視力下降的主要原因之一是白內障，目前手術是其主要治療辦法，術式選擇多為超聲乳化聯合人工晶狀體植入術，主要優點是切口小、術時短、術后恢復快、并發癥少等[1]，常可獲得滿意療效，但也有部分患者出現一些并發癥，比如日益增多的干眼問題。干眼形成的原因多為淚膜不穩定引起眼表變化所繼發，正常淚膜對于眼表上皮正常結構及功能的維持至關重要[2，3]，其主要依賴于淚膜三層結構（脂質層、水層和黏液層）質與量的正常及淚液動力學的正常。一旦淚膜穩定性受到影響，即可能出現相應的眼表異常。

本研究通過對糖尿病白內障患者和單純老年性白內障患者采用超聲乳化聯合人工晶體植入術，分析兩組術前術后眼表狀態改變，觀察指標為DES、BUT和SIT，其中DES評分可以量化分析患者術后干眼相關的主觀不適，BUT對于淚液穩定性評價有重要價值，SIT則是用于檢測淚膜中水液層在一個特定時間內的分泌量的指標[4，5]，三者綜合應用可較為系統和客觀的評價糖尿病患者在白內障超聲乳化術后主觀感受及淚膜功能的改變。結果顯示超聲乳化術對兩組患者術后視力的恢復均有顯著療效，但對糖尿病白內障患者的眼表確實存在較大的影響且明顯高于單純老年性白內障患者，這也與國內外大量文獻報告結果一致[6～8]。考慮其原因為：①由于體內血糖代謝紊亂，糖尿病患者角膜及眼表功能與正常人群相比更易遭受損害，且自我修復功能更差，本研究中也觀察到術后3個月時對照組各項指標均向術前方向轉化，且基本趨于正常，與術前相比差異已無統計學意義，而觀察組術后3個月時各項指標與術前相比仍處于明顯異常狀態；②超聲乳化術通過改變患者眼表光滑性及規則性，破壞其上皮與淚膜之間原本處于平衡狀態的表面張力，打破其平衡，從而降低淚膜穩定性；③手術器械反復進出的機械性損傷破壞角膜感覺神經；④手術前后預防感染所使用的滴眼液中常含有防腐劑等可能造成眼表細胞損傷。

綜上所述，糖尿病性白內障患者相對單純老年性白內障患者而言，更易受術中、術后各種創傷以及術眼局部用藥等因素影響，故而術后更易出現干眼情況且眼表功能損害恢復相對較慢，臨床針對該類患者應予以重視，選擇適宜的手術時機以及合理規范的術前、術后用藥，以減輕對患者淚膜的損傷，利于術后恢復。