乳腔鏡下前哨淋巴結活檢及腋窩淋巴結清掃在早期乳腺癌患者臨床診療中的應用

胡墨 劉鐵軍 孫浩

作者單位：110013 遼寧省沈陽市紅十字會醫院腫瘤科

乳腺癌是臨床常見的惡性腫瘤，據調查[1]每年約有50萬人死于乳腺癌。早期的準確分期對治療方案的選擇和改善患者的預后具有重要意義。常規治療一般采取腋窩淋巴結清掃，但創傷大、術后并發癥多，并且對患者的肩關節活動產生較大影響[2]。隨著微創技術的發展，腔鏡外科迅猛發展，乳腺癌微創診療也得以迅速發展，進一步引導乳腺外科手術向精準和功能外科方向發展[3]。本研究針對在我院實施乳腔鏡下前哨淋巴結活檢的早期乳腺癌患者的診療結果對照常規的腋窩淋巴結清掃，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年2月～2017年9月在我科住院的71例早期乳腺癌患者作為研究對象，患者均為女性單側原發性乳腺癌患者，年齡37～60歲，平均（46.3±7.6）歲；依據TNM分期，腫瘤位于乳腺外上象限33例，外下象限13例，中央區9例，內上象限7例，內下象限9例。將患者按照手術方法分為觀察組與對照組，觀察組38例，年齡37～60歲，平均（46.0±7.8）歲，腫瘤位于乳腺外上象限17例，外下象限7例，中央區5例，內上象限4例，內下象限5例。對照組33例，年齡37～59歲，平均（46.6±7.4）歲，腫瘤位于乳腺外上象限16例，外下象限6例，中央區4例，內上象限3例，內下象限4例。患者均未接受過手術和放化療治療。排除孕期和哺乳期的女性，排除合并其他腫瘤患者以及對亞甲藍過敏者。兩組研究對象的臨床資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 所有患者氣管插管全麻，健側傾斜體位，患側上肢肘部屈曲，肩關節外展60°，觀察組使用乳腔鏡下前哨淋巴結活檢術：使用亞甲藍染色示蹤法對乳腺腫瘤周圍組織進行注射、按摩，待5～10min后向患側腋窩多點分層注入脂溶劑，注入時應注意回抽注射器避免注入血管內，反復按摩至腋窩均勻腫脹后，在腋窩下方腋中線乳頭水平上方戳孔，負壓吸引器抽吸腋窩脂肪后，自該孔置入10mm Trocar，注入CO2建立氣腹，控制氣壓7mmHg，在腋前線胸與胸大肌外側緣的交界處切開5mm放置 5mm Trocar，腋后線與背闊肌前緣交界處切開5mm放置5mm Trocar，并分別插入分離鉗和超聲刀，擴大操作空間。暴露腋靜脈、肋間臂神經、胸長神經、胸背神經等組織，鏡下顯示吸脂后的腋窩纖維組織呈蜘蛛網狀，胸大肌中上段外側可見藍染淋巴結，清掃前哨淋巴結，將切下的標本送檢病理。對Ⅰ、Ⅱ水平的腋窩淋巴結繼續進行乳腔鏡下清掃，若有Ⅱ水平腋窩淋巴結腫大者繼續行Ⅲ水平腋窩淋巴結清掃，淋巴結清掃后依患者病情行全乳腺切除或局部擴大切除術。對照組行常規腋窩淋巴結清掃術，在患者腋下開一弧形口，切開胸大肌外緣，暴露胸小肌，清除Rotter淋巴結，鈍性分離胸小肌背側，暴露腋靜脈，結扎腋靜脈向乳腺下行分支，清除第Ⅱ、Ⅲ水平淋巴脂肪組織，切斷肋間神經、血管肋間穿透支，整塊切除腋窩淋巴組織。

1.3 觀察指標 采用HE染色法行病理檢驗，比較兩組診斷的準確率，比較兩組患者的并發癥發生率，對所有患者術后隨診5個月，比較復發率。對兩組患者的手術時間、術中出血量和住院時間進行統計學分析。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0對研究數據行分析處理。計量資料以±s表示，兩組比較用t檢驗；率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組的診斷準確率、術后并發癥發生率和復發率比較 兩組的診斷準確率均較高，組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），但觀察組的并發癥發生率和復發率均明顯低于對照組，組間差異具有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組診斷準確率、并發癥發生率和復發率比較［n（%）］

2.2 兩組患者的手術時間、術中出血量和住院時間比較 觀察組能更快的完成手術，術中出血量少，且住院時間短，各項指標均明顯優于對照組，組間差異具有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者的手術時間、術中出血量和住院時間比較（x—±s）

3 討論

據調查約46%的乳腺癌會發生腋窩淋巴轉移[4]。研究結果表明[5]，腋窩淋巴結是否受侵犯是影響乳腺癌患者預后的重要因素，也是術后是否進行輔助治療的基本依據。常規治療多采用腋窩淋巴結清掃術進行診療，但創傷大、術后并發癥多，也給患者身體留下較大的疤痕，影響美觀，不易被患者所接受，另外腋窩淋巴結對腋窩淋巴結的受累情況可能呈現假陰性[6]。

前哨淋巴結活檢術于1993年Krag首次在乳腺癌研究中使用[7]，目前多將其用于替代常規腋窩淋巴結清掃術，但開放的前哨淋巴結活檢術受暴露困難、腋窩脂肪等影響，部分傳統前哨淋巴結的檢出率不高，也有學者認為高位淋巴結因其所在的位置也會影響檢出率[8]。

乳腔鏡下腋窩淋巴結清掃具有創傷小、術后皮下積液、感染發生率低等優勢，且美容效果好，易被患者接受。乳腔鏡下前哨淋巴結活檢術能夠達到與傳統手術相同的切除腫瘤目的和腋窩淋巴結清掃范圍，氣囊充氣鈍性分離建立空間，乳腔鏡采用吸脂法去除腋窩大量脂肪組織使實質性腋窩結構變成蜘蛛網狀，使淋巴結、淋巴管更易辨別，乳腔鏡良好的照明和放大作用能夠提供清晰的術野，使腋窩和鎖骨下淋巴結清掃更清楚，使術中解剖更細致，減少術中出血量[9]。對鏡下觀察沒有腋窩淋巴結腫瘤轉移的患者，配合術后其他輔助治療和定期復查避免了傳統的腋窩淋巴結清掃術的大創傷。更有國外學者通過其他的示蹤劑取得了前哨淋巴結發現率接近99%的好成果[10]，但通常我們使用亞甲藍染色定位法進行研究，雖然前哨淋巴結發現率略下降，但仍然可以取得比較高的水準。

國內學者趙立志等[11]認為乳腔鏡亞甲藍失蹤前哨淋巴結活檢能對早期乳腺癌進行可靠的分期，且保留了患者腋窩功能，具有美容效果好、并發癥少的優勢。本研究使用乳腔鏡下前哨淋巴結活檢的患者取得了與常規腋窩淋巴結清掃相近的高水準診斷率，且手術時間短、術中出血量少、并發癥發生率低，住院時間短、復發率低、利于患者術后恢復，效果滿意。

行乳腔鏡下前哨淋巴結活檢術者應熟悉腋窩正常解剖，具備熟練的鏡下操作技術，掌握手術流程，該方法簡單易行，利于臨床開展，對于年齡高、肥胖指數高、乳腺發達者，術中應等待15～20min，因為此類患者的檢出率越低，假陰性率越高，此舉有利于更好的檢出藍染淋巴結[12]。但國內部分基層醫院因技術設備限制，仍無法廣泛使用此技術。

綜上所述，對早期乳腺癌患者采用乳腔鏡下前哨淋巴結活檢具有較高的診斷準確率，且手術時間短，有效減少術中出血量，降低并發癥發生率，利于患者術后恢復。同時也縮短了住院時間，降低了復發率，具有廣闊的應用前景。