腹腔鏡直腸癌根治術在老年直腸癌患者中的應用

馬也

作者單位：115000 遼寧省營口市中心醫院普外科

直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，發病率呈逐年上升趨勢，據統計[1]，其發病率僅次于肺癌，本病多發于中老年人，發病隱匿，患者表現為大便性狀改變、便血、腸梗阻，加之老年人多合并其他重要臟器功能減退，嚴重危害患者健康，該病易惡化，病死率高，根治性切除術是臨床治療的首選方案[2]。傳統的開腹直腸癌根治術需要在腹壁開較大切口，對患者造成的創傷較大，出血量較多，尤其高齡患者，不利于術后恢復，隨著微創技術的發展，腹腔鏡在外科手術中應用范圍漸廣。本研究在我院2015年9月～2017年1月收治的老年直腸癌患者中隨機抽選90例，將使用腹腔鏡手術的患者與傳統開腹手術患者的病歷資料進行比對，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 90例老年直腸癌患者中男57例，女33例，年齡 60～81歲，平均（68.6±4.3）歲；TNM 分期：T1期27例，T2期41例，T3期22例；腫瘤部位：左半結腸16例，橫結腸19例，乙狀結腸15例，升結腸27例，回盲部13例；按照治療方法將患者分為腹腔鏡組和開腹組，各45例。腹腔鏡組中男28例，女 17例，年齡 60～81歲，平均（68.9±4.1）歲；TNM分期：T1期13例，T2期21例，T3期11例；腫瘤部位：左半結腸8例，橫結腸9例，乙狀結腸8例，升結腸14例，回盲部6例。開腹組中男29例，女 16例，年齡 60～81歲，平均（68.3±4.5）歲；TNM分期：T1期14例，T2期20例，T3期11例；腫瘤部位：左半結腸8例，橫結腸10例，乙狀結腸7例，升結腸13例，回盲部7例。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 開腹組患者行傳統開腹直腸癌根治術，患者取仰臥位，全麻滿意后，根據患者腫瘤位置選擇手術切口，直視下依次分離相應組織，顯露病灶及周圍組織，清除腸系膜周圍的淋巴結，切除病變組織，行腸吻合，完成手術。腹腔鏡組患者行腹腔鏡直腸癌根治術，患者取仰臥位，頭高腳低，全身麻醉滿意后，取臍部作長約1cm切口，插入Trocar管，作為觀察孔，建立人工氣腹，保持腹內壓力12～15mmHg，于麥氏點及對稱位置作2個切口，插入Trocar管，作為操作孔，在觀察鏡下直視腹腔情況，分離粘連組織，尋找到腫瘤部位，明確腫瘤位置、大小與周圍組織關系，有無轉移、浸潤，行相應組織分離、病變組織切除、淋巴結清掃[3]。術后給予兩組患者抗生素常規預防感染，保持手術切口干凈、干燥。

1.3 觀察指標 比較兩組患者治療前后的炎性因子水平：IL-6（白介素-6）、TNF-α（腫瘤壞死因子）、CRP（C反應蛋白）；比較兩組患者術后1h的血氣指標：BE（堿剩余）、PaO2（動脈血氧分壓）、PaCO2（動脈血二氧化碳分壓）、SaO2（動脈血氧飽和度）；觀察兩組患者手術時間、術中出血量、下床活動時間、尿管留置時間、住院時間。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0進行統計分析，率用χ2檢驗，計量資料用±s表示，用t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后的炎性因子水平比較 治療前，兩組患者的IL-6、TNF-α、CRP水平組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性；治療后，各項炎性因子水平均升高，但腹腔鏡組患者的各項指標均明顯低于開腹組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

2.2 兩組患者術后1h的血氣指標比較 術后1h，兩組患者的血氣指標：BE、PaO2、PaCO2、SaO2均無顯著差異（P＞0.05），見表 2。

2.3 兩組患者圍手術期數據比較 與開腹組相比，腹腔鏡組患者手術時間短，術中出血少，下床活動時間早，尿管留置時間和住院時間短，均有統計學差異（P＜0.05），見表 3。

表1 兩組患者治療前后的炎性因子水平比較（±s）

表1 兩組患者治療前后的炎性因子水平比較（±s）

組別 例數 IL-6（ng/L） TNF-α（mg/L） CRP（mg/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后腹腔鏡組 45 8.48±1.51 10.19±2.24 24.35±5.42 29.03±5.82 4.62±1.13 8.72±3.51開腹組 45 9.02±1.43 21.27±3.97 23.78±6.55 43.52±8.37 4.88±1.06 27.65±4.95 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 兩組患者術后1h的血氣分析比較（±s）

表2 兩組患者術后1h的血氣分析比較（±s）

組別 例數 BE（mmol/L） PaO2（mmHg） PaCO2（mmHg） SaO2（%）腹腔鏡組 45 1.76±0.25 97.51±6.32 40.58±2.86 97.62±1.17開腹組 45 1.68±0.57 98.06±5.35 41.12±2.50 96.83±1.46 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表3 兩組患者圍手術期數據比較（±s）

表3 兩組患者圍手術期數據比較（±s）

組別 例數 手術時間（min） 術中出血量（ml） 下床活動時間（d） 尿管留置時間（d） 住院時間（d）腹腔鏡組 45 140.6±20.3 104.3±22.5 2.5±0.5 3.5±0.8 8.0±1.1開腹組 45 175.7±24.8 226.4±25.6 3.7±0.7 5.2±0.3 10.4±1.3 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

直腸癌患者早期多表現為腹部不適、腹脹、大便潛血等，手術切除腫瘤病灶，清掃淋巴組織為臨床治療直腸癌主要方法[4]。

傳統開腹直腸癌根治術，由于在腹壁有較大切口，患者因疼痛而使咳嗽、咳痰受限，術中出血量較多，術中不停擦拭，有時會影響術野，手術時間長、縫合時間長，而術后過長時間留置尿管、疼痛活動受限及術后下床活動晚，都是導致患者易出現術后感染的重要因素[5]。

腹腔鏡治療以“孔”代“口”，通過小切口置入手術器械完成手術[6]，不僅具有微創的優勢，細小器械具有放大作用，術者獲得清晰的術野，還能提高手術精準性[7]，取得開腹手術相同的治療效果，前瞻性研究結果顯示[8]，腹腔鏡患者的術后5年生存率與開放手術相比，差異無統計學意義。腹腔鏡手術能減少對正常組織造成損傷，明顯減輕了患者的術后疼痛刺激，減少腹壁神經損傷和對其他正常組織的損傷和牽拉，提高患者術后恢復速度，同時，小創口能降低腸梗阻的發生率[9]。

但在腹腔鏡下操作吻合時應注意，吻合口的血運與吻合器的正確使用，否則易出現吻合口出血和吻合口瘺。術前應嚴格掌握適應證，針對高齡患者，應對其病史進行詳細詢問和認真的體格檢查，權衡患者情況，對手術的必要性和危險性進行判斷，對于腫瘤較大、伴有嚴重病變等難以耐受腹腔鏡手術的患者應考慮其他治療方案，同時，正確的圍術期處理是減少并發癥、降低手術病死率的關鍵[10]。

術中CO2氣腹的建立是腹腔鏡手術的不利因素，有報道[11]CO2氣腹可能對患者的血流動力學及通氣功能造成影響，但隨著技術的發展，加之手術時間短等，CO2氣腹對患者影響已經大大減小，術中使用較安全，本研究中，術后1h兩組患者的血氣指標處于相近水平，盡管兩組患者在治療后炎性因子均會較治療前升高，但使用腹腔鏡的患者各項炎性因子水平升高幅度較小。另外，腹腔鏡組患者手術時間短，術中出血少，下床活動時間早，尿管留置時間和住院時間短。有報道[12]對使用腹腔鏡根治術和傳統開腹手術的患者的臨床遠期療效進行了比較，發現從復發、病灶轉移和切口疝等方面比較，組間比較并無顯著差異，即兩組取得相當水平的遠期療效。

綜上所述，對老年直腸癌患者使用腹腔鏡直腸癌根治術，能縮短手術時間，減少術中出血，在不影響血氣指標的情況下，安全地完成手術，較開腹手術對炎性因子影響小，患者可以及早下床活動，尿管留置時間短，住院時間短。但本研究對患者未進行遠期療效的統計，日后仍需大樣本、多中心的研究，更科學、完整的評價腹腔鏡直腸癌根治術在老年直腸癌患者中的應用價值。